Las fracturas periprotésicas de fémur
John Petri (*) (Resumen)
Introducción.
Se entiende por fracturas de fémur periprotésicas aquellas que se producen alrededor del vástago protésico o distalmente a la punta de la prótesis. Se refiere a fracturas cuyo mecanismo de producción y el tratamiento está condicionado por la presencia de la prótesis.
Fig. 1 Principales
publicaciones.
La prevalencia varía desde el 0,5 en las prótesis primarias de cadera hasta el 5 % en las revisiones. De los factores predisponen tes hay que resaltar los defectos de la cortical: el adelgazamiento y las perforaciones (falsas vías)
Fig. 2 Factores
predisponentes.
Clasificación.
Hay casi tantas clasificaciones como autores han escrito sobre el tema. (Whittaker, Bethea, Johansson, Duncan and Marsi...
Fig. 3 Los 4 criterios
para
la clasificación.
Fig. 4 Las
clasificaciones
más usadas, según el nivel y rasgo de la fractura.
Tratamiento.
Es posible un tratamiento no quirúrgico, conservador. Si se opta por la intervención quirúrgica el tratamiento puede ser:
1-
fijación interna (osteosíntesis)
2-
reemplazar la prótesis (revisión).
Tratamiento conservador.
Rara vez se recurre al
tratamiento conservador. Tan sólo contraindicaciones muy severas
obligarían a un tratamiento no quirúrgico. Las
complicaciones y
malos resultados del tratamiento conservador no aconsejan esta
elección. (Fig 5)
Fig. 5 Las dificultades,
los
problemas y complicaciones del tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico.
La osteosíntesis se
realiza con placa que además de los tornillos correspondientes
se asegura con cerclajes, en la zona correspondiente al vástago
femoral, donde la fijación con tornillos es más
débil. ( Fig.
6)
Fig. 6 Dos son las
opciones
quirúrgicas: la osteosíntesis con placa y cerclajes, y el
recambio por una prótesis de vástago más largo,
que sobrepase
el foco de fractura.
Fig. 7 Modalidades de
intervenciones quirúrgicas. La elección de
osteosíntesis o
revisión depende de la fijación de la prótesis.
Con una
prótesis estable debe preferirse la osteosíntesis con
placa.
A la hora de considerara
la elección del método quirúgico hay que
considerar, en orden
de importancia, los factores que se señalan (Fig. 8). Sin dudad
la estabilidad de la prótesis debe ser el factor más
importante
a considerar. Si la prótesis está bien fija al
fémur la
fractura debe solucionarse conservando el vástago.
Fig. 8 En el momento de
elegir la modalidad de tratamiento quirúrgico lo más
importante
suele ser la fijación o estabilidad del vástago femoral.
Naturalmente este tipo de cirugía debe ser realizada por
cirujanos con una cierta experiencia previa.
Algunos ejemplos.
Caso 1
Fractura en una
prótesis de
Moore . La placa está bien fijada en el fémur distal a la
prótesis. Pero en la parte proximal de la placa los tornillos
sólo atraviesan una cortical. Debería reforzarse la
osteosíntesis con un cerclajes entre el primer y segundo
tornillos y otro por lo menos entre el tercer y cuarto tornillo.
Esto explicaría la curvatura de la placa que amenaza con
romperse sino no consolida la fractura antes.
Caso 2
Prótesis
cementada. Fractura
distal a la punta del vástago. Como en el caso anterior, la
incurvación de la placa podría evitarse con cerclajes
reforzando la placa en su parte proximal, donde la osteosíntesis
es siempre más débil.
La Placa de Mennen
La placa de Mennen
parecía
una placa muy adecuada para el tratamiento de estas fracturas.
Hoy está prácticamente abandonada; no es suficientemente
rígida ni consigue una osteosíntesis sólida y
estable.
Prótesis
cementada. Fractura
por la punta del vástago. La placa de Mennen se desprende del
fémur proximal.
En estos casos la placa
no se
desprende del fémur, pero por su poca resistencia
mecánica se
dobla, y la fractura no consolida. La placa de Mennen es
sustituida por una placa recta.
Fractura por debajo de la
placa de Mennen. Se coloca un clavo endomedular desde la rodilla;
pero la placa no consigue controlar el desplazamiento en varo de
la prótesis.
Otros ejemplos:
Combinación de
cerclaje y
clavos cóndilocefálicos tipo Ender.
Fractura tratada con
placa
sin tornillos sujeta al fémur con cerclajes. Si el
vástago
femoral ocupa todo el canal medular y las corticales son muy
delgadas debe recurrirse placas con múltiples cerclajes.
Posteriormente se produce otra fractura supracondílea.
Conclusiones
El tratamiento de las fracturas del fémur con un vástago protésico es uno de los problemas más difíciles de resolver al que se enfrentará cada vez con más frecuencia los cirujanos ortopédicos.
El tratamiento conservador tiene tantos inconvenientes y sus resultados son tan pobres que no puede considerarse como un tratamiento de primera línea- Sólo estará indicado en casos en que no pueda realizarse un tratamiento quirúrgico. (Fig. 9)
Fig 9 Tratamiento
conservador.
El tratamiento quirúrgico exige experiencia por parte del cirujano. Dos posibilidades se le plantean: el vástago es estable o está aflojado.
Si el vátago es estable lo aconsejable es la utilización de una placa atornillada, respetando los principios que rigen la osteosíntesis. La osteosíntesis siempre será más débil en la parte del fémur que contiene el vástago protésico. Es aquí donde se recomienda reforzar la placa con cerclajes de alambre de acero. Pero la utilización de cerclajes solos, sin placa, no crea una osteosíntesis suficientemente sólida y estable. La placa de Mennen se ha demostrado ineficaz para el tratamiento de estos casos.( Fig 10)
Fig. 10
Características de
la fijación interna
Si el vástago
está
aflojado, por las razones que sean, deberá retirar y
reemplazarse por otro que si es posible sobrepase el nivel de la
fractura. Al nuevo vástago se le asocia una placa con tornillos
y cerclaje, según la calidad de las corticales del fémur.
Extraer un vástago
femoral
de un fémur fracturado puede ser muy difícil. A veces es
preferible esperar la consolidación con tratamiento conservador,
para a continuación proceder al recambio.(Fig.11)
Fig. 11 La
revisión
del vástago femoral.
(*) John Petri, trabaja en el James Paget Hospital en Norfolk, R.U.
CPL
Septiembre 1999