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Las fracturas periprotésicas de fémur

John Petri (*) (Resumen)

Introducción.

Se entiende por fracturas de fémur periprotésicas aquellas que se producen alrededor del vástago protésico o distalmente a la punta de la prótesis. Se refiere a fracturas cuyo mecanismo de producción y el tratamiento está condicionado por la presencia de la prótesis.


Fig. 1 Principales publicaciones.

La prevalencia varía desde el 0,5 en las prótesis primarias de cadera hasta el 5 % en las revisiones. De los factores predisponen tes hay que resaltar los defectos de la cortical: el adelgazamiento y las perforaciones (falsas vías)


Fig. 2 Factores predisponentes.
 

Clasificación.

Hay casi tantas clasificaciones como autores han escrito sobre el tema. (Whittaker, Bethea, Johansson, Duncan and Marsi...


Fig. 3 Los 4 criterios para la clasificación.


Fig. 4 Las clasificaciones más usadas, según el nivel y rasgo de la fractura.

Tratamiento.

Es posible un tratamiento no quirúrgico, conservador. Si se opta por la intervención quirúrgica el tratamiento puede ser:

    1- fijación interna (osteosíntesis)
    2- reemplazar la prótesis (revisión).

Tratamiento conservador.
Rara vez se recurre al tratamiento conservador. Tan sólo contraindicaciones muy severas obligarían a un tratamiento no quirúrgico. Las complicaciones y malos resultados del tratamiento conservador no aconsejan esta elección. (Fig 5)

Fig. 5 Las dificultades, los problemas y complicaciones del tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico.
 

La osteosíntesis se realiza con placa que además de los tornillos correspondientes se asegura con cerclajes, en la zona correspondiente al vástago femoral, donde la fijación con tornillos es más débil. ( Fig. 6)

Fig. 6 Dos son las opciones quirúrgicas: la osteosíntesis con placa y cerclajes, y el recambio por una prótesis de vástago más largo, que sobrepase el foco de fractura.


Fig. 7 Modalidades de intervenciones quirúrgicas. La elección de osteosíntesis o revisión depende de la fijación de la prótesis. Con una prótesis estable debe preferirse la osteosíntesis con placa.

A la hora de considerara la elección del método quirúgico hay que considerar, en orden de importancia, los factores que se señalan (Fig. 8). Sin dudad la estabilidad de la prótesis debe ser el factor más importante a considerar. Si la prótesis está bien fija al fémur la fractura debe solucionarse conservando el vástago.

Fig. 8 En el momento de elegir la modalidad de tratamiento quirúrgico lo más importante suele ser la fijación o estabilidad del vástago femoral. Naturalmente este tipo de cirugía debe ser realizada por cirujanos con una cierta experiencia previa.

Algunos ejemplos.

Caso 1


Fractura en una prótesis de Moore . La placa está bien fijada en el fémur distal a la prótesis. Pero en la parte proximal de la placa los tornillos sólo atraviesan una cortical. Debería reforzarse la osteosíntesis con un cerclajes entre el primer y segundo tornillos y otro por lo menos entre el tercer y cuarto tornillo. Esto explicaría la curvatura de la placa que amenaza con romperse sino no consolida la fractura antes.
Caso 2


Prótesis cementada. Fractura distal a la punta del vástago. Como en el caso anterior, la incurvación de la placa podría evitarse con cerclajes reforzando la placa en su parte proximal, donde la osteosíntesis es siempre más débil.

La Placa de Mennen

La placa de Mennen parecía una placa muy adecuada para el tratamiento de estas fracturas. Hoy está prácticamente abandonada; no es suficientemente rígida ni consigue una osteosíntesis sólida y estable.

Prótesis cementada. Fractura por la punta del vástago. La placa de Mennen se desprende del fémur proximal.

En estos casos la placa no se desprende del fémur, pero por su poca resistencia mecánica se dobla, y la fractura no consolida. La placa de Mennen es sustituida por una placa recta.
Fractura por debajo de la placa de Mennen. Se coloca un clavo endomedular desde la rodilla; pero la placa no consigue controlar el desplazamiento en varo de la prótesis.

Otros ejemplos:


Combinación de cerclaje y clavos cóndilocefálicos tipo Ender.


Fractura tratada con placa sin tornillos sujeta al fémur con cerclajes. Si el vástago femoral ocupa todo el canal medular y las corticales son muy delgadas debe recurrirse placas con múltiples cerclajes. Posteriormente se produce otra fractura supracondílea.

Conclusiones

El tratamiento de las fracturas del fémur con un vástago protésico es uno de los problemas más difíciles de resolver al que se enfrentará cada vez con más frecuencia los cirujanos ortopédicos.

El tratamiento conservador tiene tantos inconvenientes y sus resultados son tan pobres que no puede considerarse como un tratamiento de primera línea- Sólo estará indicado en casos en que no pueda realizarse un tratamiento quirúrgico. (Fig. 9)


Fig 9 Tratamiento conservador.

El tratamiento quirúrgico exige experiencia por parte del cirujano. Dos posibilidades se le plantean: el vástago es estable o está aflojado.

Si el vátago es estable lo aconsejable es la utilización de una placa atornillada, respetando los principios que rigen la osteosíntesis. La osteosíntesis siempre será más débil en la parte del fémur que contiene el vástago protésico. Es aquí donde se recomienda reforzar la placa con cerclajes de alambre de acero. Pero la utilización de cerclajes solos, sin placa, no crea una osteosíntesis suficientemente sólida y estable. La placa de Mennen se ha demostrado ineficaz para el tratamiento de estos casos.( Fig 10)


Fig. 10 Características de la fijación interna
Si el vástago está aflojado, por las razones que sean, deberá retirar y reemplazarse por otro que si es posible sobrepase el nivel de la fractura. Al nuevo vástago se le asocia una placa con tornillos y cerclaje, según la calidad de las corticales del fémur.
Extraer un vástago femoral de un fémur fracturado puede ser muy difícil. A veces es preferible esperar la consolidación con tratamiento conservador, para a continuación proceder al recambio.(Fig.11)

 Fig. 11 La revisión del vástago femoral.

(*) John Petri, trabaja en el James Paget Hospital en Norfolk, R.U.

CPL
Septiembre 1999 
 


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