FACULTATIVOS ESPECIALISTAS DE AREA. DE NUESTRO PAPEL EN LOS ACTUALES SISTEMAS PUBLICOS DE SALUD
(Yolanda
Barón. Hosp. Univ. Puerta del Mar. Cádiz)
Han
pasado
casi
8
años desde que finalicé la Residencia, por tanto creo que es un
buen
momento para escribir el capitulo que sigue a aquel: “De los Médicos
Internos Residentes (M.I.R.) a los
Facultativos
Especialistas de Área (F.E.A.): la
transición”, publicado
en estas páginas en Octubre de 1.999.
Los
años
y
la
experiencia en el ejercicio de la profesión han modificado mi actitud
(supongo
que nos pasa a todos), pero sin duda el mayor cambio no deriva
directamente de
mi, sino que viene impuesto por los nuevos tiempos en que los servicios
sanitarios están obligados a adaptarse a un “terreno de juego” marcado
desde
fuera; en que las demandas de eficacia, eficiencia y equidad son las
que van a
condicionar su funcionamiento; y en el que el contexto político va a
determinar
la gestión de centros y servicios (sin duda distinto a lo que hubieran
determinado razones estrictamente sanitarias).
TERRENO Y REGLAS DEL
JUEGO
De
una
manera
simplificada,
este es el ámbito estructural en el que desempeñamos
nuestra
labor los médicos que dedicamos aún el 100% de nuestra actividad
profesional a
la sanidad pública:
PLAN
INTEGRADO DE SALUD (elaborado
por Ministerio
de Sanidad y Consumo y aprobado por el
Gobierno)
Es un documento único que recoge
los planes estatales, los
planes de las comunidades autónomas y los planes conjuntos; así como
las
asignaciones a realizar por las diferentes Administraciones Publicas y
las
fuentes de su financiación.
Según la LGS (Ley General de
Sanidad), de la coordinación
general de la Sanidad se encarga el estado,
PLANES DE SALUD DE LAS
COMUNIDADES
AUTONOMAS
Estos
deben contemplar los siguientes puntos:
Análisis
y diagnostico de los problemas sanitarios: Necesidades
de la población en términos de salud,
servicios y recursos sanitarios.
Objetivos:
Deben
especificar (en términos cuantificables y con plazos de tiempo)
los resultados a alcanzar en promoción de la salud, protección de la
salud y
asistencia de la enfermedad
Programas
a desarrollar: Programas
orientados al logro de objetivos trazados
y cuyos resultados se expresan por medio de indicadores de salud y
bienestar
social.
Financiación
Ejecución:
Indicando
los órganos administrativos responsables de sus
ejecución
Evaluación:
Ejecución
de actividades; medida de efectividad de las actuaciones y
eficiencia de los resultados; y pertinencia de los objetivos.
ORDENACION DE LA
ASISTENCIA MEDICA
En mi
comunidad, Andalucía, el responsable del
Sistema
Sanitario Público (ejecución de directrices y criterios generales de la
política de salud; planificación y asistencia sanitaria; asignación de
recursos, etc) es la Consejería de Salud (en cada provincia
existe una
Delegación Provincial de esta consejería). El Servicio Andaluz de Salud
es un
organismo autónomo de carácter administrativo de la Junta de Andalucía,
adscrito a la Consejería de Salud.
Este
Sistema
Sanitario
Público
se organiza en demarcaciones territoriales
denominadas áreas
de salud (estas disponen de financiación y dotación suficiente
para
prestar la atención primaria y especializada).
Cada
área
de
salud
se divide en zonas básicas de salud (marco
territorial
elemental para la prestación de la atención primaria). Esta
atención se
prestará en los centros de salud y la coordinación se hará en los
distritos de
atención primaria.
La
atención
especializada se prestará por los hospitales y sus centros de
especialidades. Sus fines son el tratamiento de pacientes cuando por su
especialización o características no pueden resolverse en el nivel de
Atención
Primaria. Cada área de salud dispondrá de al menos un dispositivo de
atención
especializada.
Los
responsables
de
la dirección y gestión de estos Hospitales y Centros
Periféricos de Especialidades son: La Gerencia del Hospital
(dependiente
jerárquicamente de la correspondiente Gerencia Provincial del Servicio
Andaluz
de Salud); la Dirección Médica, la Dirección de Enfermería, la
Dirección
Económico-Administrativa y la Dirección de Servicios Generales.
Al
Director médico se adscriben unidades
asistenciales (especialidades médicas, quirúrgicas, médico-quirúrgicas
y las
unidades de apoyo a las anteriores). Los responsables de estas unidades
asistenciales son los Jefes de Servicio o Sección. Estos serán los
responsables
de la Organización de la Asistencia de la especialidad correspondiente
en el
Área Hospitalaria a la que este adscrito el Servicio o Sección y del
cumplimiento de los objetivos asistenciales del mismo dentro de los
criterios
marcados por la Comisión de Dirección y el Director medico.
FACULTATIVO
ESPECIALISTA DE AREA
En este momento
un breve inciso, pues llevamos
casi dos
folios escritos y todavía no he aparecido en el texto. El Facultativo
Especialista de Área es un Médico Especialista de Ambulatorio que se
integra en
el Hospital, para desarrollar su función tanto en Hospital como en
Ambulatorio
(Centro Periférico) de origen. El término surgió con la jerarquización
de los Médicos Especialistas de Cupo, y actualmente se aplica a todos
los
Especialistas contratados por los Hospitales (además de los
jerarquizados).
Pues bien, en
la
Ordenación de la Asistencia Sanitaria, yo voy por detrás del Jefe de
Sección, y
este tras el Jefe de Servicio (luego vienen ya el Director Médico, el
Gerente
de Hospital, el Delegado Provincial de la Consejería de Salud, y los
demás,
hasta el Ministerio de Sanidad y el Gobierno central).
Volviendo al
sistema, la Consejería de Salud
elabora un
Plan Andaluz de Salud y de Calidad. Al amparo del mismo se elabora un Contrato
Programa, mediante el cual el Gerente del Servicio Andaluz de
Salud
establece las actividades a realizar por cada Centro y los recursos
disponibles
para ello.
El Gerente del
Hospital es el encargado de la
aplicación de
este Contrato Programa (además debe dar cuenta de su gestión ante los
órganos
competentes de la Administración Sanitaria) y los Jefes de Servicio y/o Sección del cumplimiento de los objetivos
asistenciales.
Mi función,
la del F.E.A. queda reducida a “hacer lo
que me manden”. Como
dicho así parece muy menoscabada la actividad asistencial, podríamos
redefinir
las funciones del clínico como las siguientes:
De Debe ser consciente del contexto organizativo
de
su
práctica clínica, incluido el impacto económico de sus decisiones
clínicas
De Debe hacer uso eficiente de su tiempo y los
recursos
empleados
De Debe poner al paciente en primer lugar
De Debe comunicarse y colaborar con otros
colegas.
CARTERA
DE SERVICIO
Entendido
como un Catálogo
teórico de Servicios y Actividades, la Cartera de Servicios que realizo
actualmente en el SAS consiste en:
Asistencia
Sanitaria
directa:
básicamente consultas, quirófanos y pacientes
hospitalizados:
Consultas: El
Contrato Programa establece que
“El hospital
ajustará su oferta de consultas de especialidades a las necesidades de
la
población de su área”. Así, con una demora de primera consulta que
supera los 6
meses, el número de pacientes citados aumenta sin parar (actualmente,
con menos
de 7 minutos disponibles por paciente).
Quirófanos:
Según el Contrato Programa “El
hospital
reducirá los tiempos de demora en los pacientes en espera de una
intervención
quirúrgica hasta un máximo de 180 días, siendo el tiempo de espera para
el 90%
de los pacientes menor a 120 días”. Así, en la técnica que me han
asignado,
artroscopia de rodilla, con una demanda cada vez más creciente debido
al
aumento de la actividad deportiva, la demora actual son 6 meses
(incluidos
bloqueos de meniscos); igual ocurre con las continuaciones de
tratamiento
(sobre todo en la trauma).
Pacientes
hospitalizados: En este apartado el
Contrato
Programa solo dispone “ajustar progresivamente la estancia media de los
GDRs a las del estándar”. Con el problema
actual de camas
disponibles (básicamente falta de las mismas por obras en partes de las
plantas
de hospitalización, falta de enfermería al no haber dinero para nuevos
contratos, etc) este apartado lo llevamos bien.
Fu
Función
formativa:
aquí el Contrato Programa establece que el “Hospital desarrollará
los programas de formación que priorizados
por los
Servicios Centrales del SAS se dirigirán a problemas específicos en su
ámbito,
desde un enfoque integral de la Asistencia Sanitaria”. Creo que la
traducción
es que intentemos aprender todos gestión y ahorro de recursos
sanitarios.
En
otro
aspecto
de
la formación, seguimos contando con los MIR como mano de
obra barata
(ayudantes gratis en las cirugías programadas de tarde o los autoconciertos); se reduce el número de Adjuntos
de
plantilla haciendo guardias, quedando cubiertos por los MIR y su módulo
de
sueldo por guardias; etc.
Los
Adjuntos,
cada
vez
manejamos más la información por Red y el pirateo de claves de
acceso
a revistas on-line
(gracias
a todos los que difunden dicha información).
Fu
Función
investigadora:
¿qué cosa es esto?.
Mi
labor
investigadora
en
los últimos tiempos se reduce a averiguar:
Q
Qué
pasó
con
tal
paciente, inscrito en lista de espera hace meses y que, sin yo
haberlo
operado, no figura en los AGD.
Q
Qué
son
los
AGD,
GRDs, CMBD, CIE, Case Mix, etc.
Cu
Cuándo
pagan
los
autoconciertos de hace 4 meses.
Fu
Función
administrativa:
El contrato programa establece la necesidad de “adaptación de
los sistemas de información a las necesidades de gestión del SAS”.
Desde el SAS
se solicita colaboración con los procesos administrativos dedicados a
la recogida
de información de interés sanitario (historia clínica,
documentación
clínica, actividad asistencial, recursos y utilización), y cuyo
objetivo final
es el desarrollo de los Sistemas de Información Sanitaria.
La
información
es
la
única herramienta valida para la planificación, gestión,
provisión y
evaluación de los servicios de salud; sin embargo olvidan que también
es
importante para el clínico el registro de información, no con fines a
la gestión,
sino para evaluar resultados y por tanto su validez clínica.
Desde
aquí
va
mi
protesta ante la lentitud de instauración de sistemas informáticos
en los
hospitales públicos, y a que solo se esté informatizando la
administración y no
el registro de historiales de pacientes (al menos eso pasa en mi
centro, donde
aún pasamos consulta con lápiz y papel).
Gestión clínica,
coordinación
con otros servicios, colaborar con las Comisiones del Centro, formar
unidades
asistenciales, etc.: para esto,
directamente no hay tiempo.
UN ADJUNTO MÁS
Creo que el
objetivo está
cumplido: soy un adjunto más de la plantilla de Cirugía Ortopédica y
Traumatología del hospital. Actualmente, tras la OPE del pasado
Octubre, un
propietario en expectativa de destino.
Acepto la
evolución
experimentada por la asistencia sanitaria en el sentido de que para
cumplir sus
objetivos básicos (estar al día de los continuos avances tecnológicos
de la
ciencia médica; y constituir un derecho básico de la población con los
objetivos de universalización y equidad en su aplicación) necesita
racionalizar
la aplicación de unos recursos que son limitados, estableciéndose una
estrecha
relación entre economía y medicina.
Acepto
colaborar para un
mejor conocimiento de las demandas reales de la población, para poder
ajustar
la oferta de la sanidad (dentro de una planificación de la sanidad
basada en
una actualidad epidemiológica, y no geográfica como se ha venido
haciendo hasta
ahora).
Lo que no
acepto es que
las directrices actuales de la oferta médica cada vez queda menos en
manos de
los facultativos, pasando a ser más una oferta política modulada por la
escasez
económica.
No acepto
unas consultas
masificadas porque hay que atender la demanda, en lugar de regular
dicha
demanda (todos somos conscientes de que hasta dos tercios de las
consultas que
vemos pueden ser resueltas desde la atención primaria); y ello porque
políticamente se oferta el derecho de la población a solicitar se
vistos por
especialistas.
No acepto
demoras en los
tiempos quirúrgicos y desviar los pacientes hacia centros concertados o
equipos
móviles, en vez de facilitarnos las disponibilidades de quirófanos para
atender
nuestros pacientes (los que hemos visitado en consultas e informado del
procedimiento quirúrgico a aplicar).
No acepto los
tratamientos
médicos por principios activos, cuando la práctica diaria demuestra una
menor
eficacia (posiblemente condicionada por distintos excipientes o
dosificación
menor).
No acepto los
actuales
sistemas de evaluación de la producción de los servicios, basados más
en lo que
se ha dejado de hacer, que en lo que se ha hecho. Es decir, conocemos
nuestra
lista de espera de consultas, quirófanos, consumo en implantes, etc, en
vez del
número de pacientes visto en consultas (y la comparativa con el resto
de
servicios médicos del hospital), número de pacientes intervenidos,
duración de
los tiempos quirúrgicos (no de los tiempos consumidos entre
quirófanos), número
de intervenciones suspendidas (por los cirujanos, no por los
anestesistas o
falta de personal), etc.
¿Y
QUE FUTURO NOS ESPERA?
Con mucha
probabilidad
pasa por la colaboración entre la Sanidad Pública y la Privada. En que
forma,
está por determinarse; pero lo que es seguro es que la progresiva
pérdida de
capacidad de decisión de los Facultativos (que no de nivel de
responsabilidad)
va ha hacer que cada vez se mire más a la Práctica privada como una
fórmula
desde la que ejercer la profesión para la que nos hemos formado, con
pleno
poder de decisión en cuanto a cómo, cuando y con quién.
De aquí a un
par de
lustros escribiré el tercer capítulo de la serie, tal vez se titule:
“El
ejercicio de la profesión desde un puesto de responsabilidad: Los Jefes
de
Servicio”; o tal vez sea: “La Cirugía del Sistema Musculoesquelético:
Unidades
Clínicas
de Gestión Privada” (porque dudo mucho que sea: “De
cuando
fui cirujano Ortopédico y Traumatólogo del SAS”; esto si me toca la
primitiva).
EVOLUCION
DE LA ACTIVIDAD QUIRURGICA
Para
finalizar el
articulo, unos gráficos que esquematizan la evolución de la actividad
quirúrgica que llevo realizada en estos 7 años (porque en el fondo, a
los
cirujanos lo que nos gusta es operar, y la mayor queja actual en mi
Servicio es
la falta de horas quirúrgicas de parte de la plantilla, generalmente de
los que
más demanda generamos, porque somos los que vemos la patología más
frecuente:
los grupos de rodilla, hombro, pie y cirugía mayor ambulatoria).
15 de Octubre de 2003