PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN
CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Revisión
de
la
Evidencia actual
Todo paciente sometido a una Cirugía de los miembros inferiores es susceptible de sufrir una Trombosis venosa profunda (TVP) asociada o no a un Embolismo pulmonar (EP); siendo las operaciones por fractura de cadera y las substituciones articulares protésicas las más propensas, con riesgo y amenaza para la vida de estos enfermos.
Esta entidad que a veces
cursa de
forma asintomática, en otras se manifiesta por aumento de
la
sensibilidad, edema, aumento de la temperatura, palidez o en otros
casos
cianosis, edema y la aparición en ocasiones de un cordón
duro y doloroso
siguiendo el trayecto de la vena.
Varios son los factores que
pueden
dar lugar a la aparición de un trombo en el interior de una
vena; citándose en
primer lugar, la lesión del endotelio vascular debida a
torsión o estiramiento
venoso, lo cual promueve la liberación de Tromboplastina,
desencadenando la
cascada de la coagulación. Estos trombos que se expanden
proximalmente, pueden
estar localizados en los segmentos poplíteos, femorales o
ilíacos; siendo estos
dos últimos los que con mayor frecuencia generan tromboembolismo
pulmonar.
Se ha demostrado que el
rimado del
canal medular también desencadena trombos, lo cual ha motivado
discusiones en
cuanto al uso preoperatorio de los anticoagulantes.
Factores tales como la edad
(mayores
de 50 años), obesidad, enfermedad neoplásica,
antecedentes de TVP previa,
insuficiencia cardíaca, etc. son muy importantes en la
génesis de la enfermedad
tromboembólica venosa.
El embolismo pulmonar de aparición brusca y de muy difícil tratamiento se caracteriza por un cuadro de Cor pulmonale agudo con dolor tipo punta de costado, fallo del corazón derecho y signos de Hipertensión pulmonar. En ocasiones la oclusión vascular es tal, que produce infarto pulmonar extenso y muerte súbita.
Ante la dificultad del
tratamiento
de estas dos entidades (TVP y EP), la Profilaxis cobra
gran relevancia. Friedman
en un
estudio multicéntrico, sobre 10929 pacientes operados por
fractura de cadera o
implante protésico, encontró una prevalencia de TVP de un
48% de los casos que
no habían recibido ningún tipo de profilaxis, mientras
que esta prevalencia se
redujo a un 20.8% en los casos a los cuales se le aplicó un
Protocolo
Profiláctico. Asimismo encontró una prevalencia de un
7.89% de EP; ocurriendo
un desenlace fatal por muerte en el 1.4% de estos casos.
Coventry, en un estudio de
2012
pacientes operados por fractura de cadera y substitución
articular,
encontró una reducción significativa de EP fatal de 3,4%
en casos sin Profilaxis
a un 0.05% en los casos en que se utilizó la Profilaxis.
Las medidas profilácticas a utilizar son de orden farmacológico y mecánicas, considerándose ambas de igual importancia.
FARMACOLÓGICAS
Las Heparinas no
fraccionadas (Sódica
o Cálcica) actúan activando la antitrombina III
que inhibe al factor X
(Stuart-Prower). Enzima catalizadora necesaria para la formación
de Trombina a partir de la
Protrombina. Las Heparinas de Bajo peso molecular (Enoxaparín,
Dalteparín,
etc.) actúan selectivamente inhibiendo al factor Xa, con la
ventaja de una vida
media mayor que las anteriores y una unión a proteínas
plasmáticas menor, lo
cual trae aparejado la utilización de dosis menores y
sólo una vez al día.
Los
pentasacáridos sintéticos
(Fondaparinux), el anticoagulante más reciente. Es un
inhibidor selectivo de la
Trombina.
Dosis pequeñas por vía SC han disminuído en un 96%
la frecuencia de DVP y EP.
Los Dicumarínicos (warfarina) actúan inhibiendo la
síntesis de los factores que
requieren de la Vit. K en su formación. La Aspirina (ASA), para
algunos de
dudosa efectividad. Actúa como antiagregante plaquetario,
inhibiendo a la
ciclo-oxigenasa I productora de Prostaglandinas (Tromboxano). No tiene
efecto
sobre los factores plasmáticos de la cascada de la
coagulación
MECÁNICAS:
•Fisioterapia:
Indicación
de ejercicios Isométricos e Isotónicos pasado el efecto
anestésico.
•Elevación de Miembros Inferiores, recomendándose que los pies de la cama, sea ascendida no menos de 30 cm.
• Compresión venosa intermitente, “pantalones” diseñados al efecto.
•Medias elásticas de compresión creciente.
•Deambulación precoz: con carga parcial de peso. Hoy día todas las técnicas quirúrgicas para las fracturas de cadera, y substitución protésica persiguen este objetivo.
Estímulos eléctricos al Tríceps sural, con el ánimo de estimular la bomba venosa, venciendo el gradiente de presión ascendente y acelerando el retorno venoso.
Debe señalarse
que aunque la
anestesia y analgesia espinal o epidural, no están
consideradas dentro de las
medidas
profilácticas, se ha observado una menor frecuencia de episodios
tromboembólicos después del uso de estas vías. La
principal advertencia es que
si se utiliza Heparina, ésta debe administrarse entre 10 y 12
horas después de
realizada la punción o retirado el catéter; por la
ocurrencia de Hematoma
raquídeo con posibilidad de parálisis irreversible.
La elección del anticoagulante, es hoy en día cuestión muy controversial. Mientras que los norteamericanos abogan por los Dicumarínicos, en Europa y Latinoamérica utilizan las Heparinas, principalmente las de bajo peso molecular.
Estos tratamientos deben de ser monitoreados para evitar la hemorragia: principal complicación de su uso. Así se usará para la warfarina, el Tiempo de Protombina y hoy día, más actualizado “la razón normalizada internacional” (INR) que se obtiene dividiendo el TP del paciente entre el TP del patrón y cuyos valores normales oscilan entre 0.9 y 1.1; en el caso de las Heparinas no fraccionadas se utiliza el “tiempo parcial de tromboplastina” (TPT-Kaolín) cuyo aumento en 20 segundos o más por encima del patrón normal (30-55seg.) ya debe de considerarse patológico.
Se plantea que ni las HBPM ni el Fondaparinux, requieren monitoreo.
Actualmente se sigue
investigando
sobre nuevos fármacos que hagan más fácil y segura
la utilización de
estos productos en
protocolos que puedan ser seguidos por los pacientes en medio
extrahospitalario, ya que ése ha sido el obstáculo mayor
a este tipo de
tratamiento; sobretodo si se tiene en cuenta que un episodio
tromboembólico
puede aparecer desde el propio acto quirúrgico hasta dos meses
pasado el mismo.