La EPO, Sidney 2000 y la Cirugía Ortopédica.
La eritropoyetina, (EPO) ha alcanzado una extraordinaria fama en el mundo del deporte. Hace apenas un año un famoso ciclista fue sancionado y suspendido de las competiciones internacionales por la Unión Internacional de Ciclismo por la supuesta utilización indebida de la EPO. En uno de los últimos Tour de Francia, la justicia ordinaria detuvo a varios corredores, preparadores técnicos y médicos de diversos equipos ciclistas, estando a punto de suspenderse la tan famosa carrera. Los jueces buscaban drogas estimulantes para los corredores y entre ellas la EPO. En el mundo de los deportistas de alta competición la EPO goza de gran popularidad y las autoridades del deporte hacen todo lo que pueden para evitar su utilización. Se ha transformado en la pesadilla de los próximos Juegos Olímpicos de Sidney.
Pero; ¿qué tiene esto que ver con la Cirugía Ortopédica?. Vayamos por partes y hagamos un poco de historia. Digamos primero que hace aproximadamente un año ha sido aprobado por las
autoridades sanitarias españolas el uso de la EPO en la Cirugía Ortopédica. ¿Qué es la EPO?.1) La eritropoyetina.
La EPO es una hormona conocida desde antaño. Actúa sobre las células precursoras de los eritrocitos en la médula ósea, células diana que tienen receptores específicos para la EPO. La EPO estimula la proliferación y maduración de estas células para que se transformen en eritrocitos con la hemoglobina correspondiente. La EPO se produce en el tejido intersticial del riñón y su producción normal se estimula cuando baja la tensión parcial de oxígeno en los tejidos. Luego, la producción de la EPO aumenta cuando, por las razones que sea tenemos menos glóbulos rojos o cuando respiramos aire con poco contenido de oxígeno. Una manera de aumentar los glóbulos rojos en la sangre es trasladarse a vivir a lugares altos sobre el nivel del mar, cosa que hacen con frecuencia algunos deportistas para preparar ciertas competiciones. Pero esto exige un cierto tiempo de aclimatación, tiempo del que muchos deportistas no disponen. Si se administra EPO se consigue a las pocas semanas este aumento de eritrocitos en sangre. Los músculos disponen entonces de más oxígeno necesario para los esfuerzos físicos mantenidos que caracterizan ciertos deportes, como las carreras de fondo o el ciclismo en todas sus modalidades. El rendimiento del deportista aumenta y disminuye la fatiga muscular. Pero, un mayor número de glóbulos rojos, por encima de los niveles normales, significa una sangre más concentrada y un peligro cierto de enfermedad tromboeembólica.La EPO ha sido el primer factor relacionado con la hematopoyesis producido por ingeniería genética (se obtiene tras un largo proceso por clonación en las células del ovario del hámster chino). La disponibilidad de la EPO obtenida de esta manera, significó un avance fundamental en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) y en especial para los pacientes sometidos diálisis permanente. La anemia que acompaña a la IRC es refractaria a los tratamientos habituales. La sobrevida y la calidad de vida de estos pacientes cambió dramáticamente con la administración de EPO. La EPO se indica también en todos los procesos con aplasia medular, como en ciertos tipos de cáncer, o tras los tratamientos con radioterapia o con la poliquimioterapia que inhiben la médula ósea.
La manera de medir la respuesta al tratamiento con EPO es determinar los valores de hemoglobina (Hb) y el recuento de eritrocitos, o más fácil el hematocrito (Ht). La vida media de la EPO en sangre es de apenas 24 horas o menos por lo que es totalmente indetectable a los días después de la administración. De ahí la imposibilidad de tests o pruebas de laboratorio que demuestren su administración . (Recientemente un laboratorio francés ha anunciado un análisis que detectaría la EPO exógena. Esta prueba todavía no ha sido aceptada por el Comité Olímpico Internacional y no se usará en Australia). A las dos o tres semanas de la administración de la EPO (depende de la dosis y de la vía de administración) se aprecia una elevación de la Hb y del Ht. Estas semanas es el tiempo que necesitan las células precursoras para multiplicarse y madurar. El efecto puede durar un mes o pocas semanas más. No es acumulativo y no hay efecto de rebote o supresión de la función normal.
2) Las pérdidas sanguíneas en la Cirugía Ortopédica electiva.
La cirugía de las sustituciones articulares, cadera, rodilla u hombro, o la cirugía del raquis se acompaña necesariamente de una importante pérdida de sangre. No importa lo depurado de la
técnica quirúrgica, la habilidad del cirujano, o la rapidez de la intervención, el hueso y en especial el tejido esponjoso sangra abundantemente y no puede realizarse una hemostasia eficiente a la manera de la cirugía, digamos abdominal o torácica. Estamos pues obligados a reponer esta pérdida de sangre, la mayoría de las veces, bien durante el mismo acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.Podemos reponer la sangre bien con la del propio paciente (autóloga) o con hemoderivados del banco de sangre procedente de donaciones de otras personas. Hay 4 maneras o sistemas de transfusión autóloga:
a) hemodilución intraoperatoria.
b) recuperación de la sangre durante la operación.
c) recuperación de la sangre en el postoperatorio.
d) Reserva de sangre preoperatoria (donación del propio paciente)a) La hemodilución preoperatoria consiste en la extracción de sangre (una o dos unidades) poco antes de comenzar, manteniendo la volemia con una solución de suero fisiológico. La sangre se mantiene en el quirófano en las mismas condiciones que en el banco de sangres y se reinfunde durante la intervención cuando ya ha cesado el saneamiento. Por supuesto sólo puede utilizarse este método en pacientes con Hb de más de 10g. Se trata de un procedimiento para personas en muy buenas condiciones generales y con un gran volumen sanguíneo (sujetos con gran masa corporal). Nosotros utilizamos este método hace años con una ligera variante: la sangre se extraía 48 hora antes de la intervención. El paciente tenía tiempo de recuperar la volemia espontáneamente y la administración de sueros intravenosos se hacía como de costumbre en el mismo quirófano. (Se dice que una persona que dona sangre necesita entre 48 a 72 horas tras la extracción para recuperar el volumen plasmáticoy normalizar las proteínas del suero).
b) La recuperación intraoperatoria. Durante la intervención se guarda toda la sangre que se va aspirando, diluida o no y se reintroduce durante el mismo acto quirúrgico. Exige un sistema de recolección y reinfusión bastante caro económicamente hablando. La supervivencia de los hematíes recuperados parece ser la misma que en una transfusión convencional (alogénica). No tenemos experiencia personal.
c) La recuperación postoperatoria la sangre se obtiene de los drenajes. Se almacena en un dispositivo especial, también costoso de adquirir por su precio y mantenimiento, y se reintroduce. Suele haber un cierto grado de dilución, hemólisis, no contiene fibrina y sí abundantes citoquinas, por lo que no se transfunde más de 1400 ml. Este método lo hemos visto en algunos hospitales; pero sobre todo se utiliza en la cirugía cardiovascular. La legislación exige la presencia de un especialista hematólogo durante el proceso de recolección y reinfusión de la sangre.
d) La donación de sangre del propio paciente semanas antes de la intervención programada es el procedimiento que se utiliza con mayor frecuencia en muchos hospitales. Según las condiciones del paciente se puede obtener fácilmente 2 unidades. Se extrae cada unidad con un intervalo de 1 semana y se dejan pasar de 2 a 3 antes de la intervención. Por lo mismo es muy difícil llegar a guardar 4 unidades. El paciente en este caso, no tiene tiempo de recuperarse de la importante pérdida de sangre que esto significa, ya que la vida media de los eritrocitos almacenados es de 35 a 40 días. Se calcula que cada unidad extraída, unos 450 ml, supone un descenso de 1g/dl de Hb o 3 puntos en el Hto. Es entonces probable que llegue a la intervención con una hemoglobina más baja que lo deseable.3) Utilización de la EPO en la cirugía ortopédica programada.
Hace tan sólo un año las autoridades sanitarias españolas han aprobado el uso de la eritropoyetina recombinante Eprex (Epoetinum-alfa) en la cirugís ortopédica programa con alto riesgo de sangramiento importante.
Lo que se pretende con la administración de EPO es estimular la producción de sangre, lo que se detecta midiendo la respuesta de la Hb y del Hto. Se puede administrar entonces la EPO para preparar al paciente para la recolección de su sangre (donación de sangre) o simplemente para aumentar la Hb y el Hto antes de la intervención. En ambos casos las recomendaciones del laboratorio que comercializa la EPO son administrar la EPO a dosis de 600 UI/kg. , de acuerdo con una pauta de 21, 14, 7 días antes de la intervención y la cuarta dosis el día mismo de la operación. Si durante la administración la respuesta del paciente lleva a valores de 15g/dl o más se suspende la dosis siguiente. Se supone en definitiva que cuanta más sangre tenga el paciente al momento de operarse mejor tolerará la pérdida quirúrgica y menos transfusiones serán necesarias, con todo lo que ello significa desde el punto de vista clínico y económico.¿Existe peligro o contraindicaciones en la administración de EPO?. Según esta pauta es poco
probable que el paciente alcance cifras superiores a 15g de Hb o Hto superior al 50%. Se considera potencialmente peligroso superar estos valores por la posibilidad de la aparición de complicaciones tromboembólicas. Es esta la razón por la cual el uso de EPO está prohibido en los deportistas. Y hasta ahora el único método indirecto de sospechar que un deportista se ha administrado EPO es determinar el valor del Hto(1). Se sanciona a los deportistas que en los controles presentan cifras de Hto superiores a 50%.Según esto el uso de EPO en la cirugía ortopédica debería ser una práctica muy habitual. Sin
embargo no es así. En parte hace muy poco que se permite su uso para esta cirugía; pero el principal obstáculo viene dado por el alto precio del tratamiento. La administración preparatoria de EPO puede costar tanto en términos monetarios como el valor de una prótesis. Si por razones burocráticas, muy frecuentes en todos los medios hospitalarios en la cirugía programada, el paciente no se puede operar en las fechas señaladas según la pauta de administración de la EPO, el despilfarro económico puede ser muy importante. Todavía la bolsa de sangre de nuestro banco es mucho más barata que la inyección de EPO. Más aún las complicaciones transfusionales o la posible transmisión de una enfermedad, han disminuido considerablemente. Mientras la EPO sea tan cara como lo es ahora se utilizará poco; pero todos sabemos que el precio de un producto cualquiera viene condicionado en mucho por su producción en gran escala. Es de esperar pues que no tardemos mucho en ver bajar el precio de la EPO y entonces ésta forme parte de nuestro esquema de tratamiento habitual en la cirugía ortopédica programada.(1) Al momento de escribir esta nota las autoridades del Comité Olímpico Internacional estudiaban un nuevo método australiano, de detección de la administración de EPO en los deportistas. Pero al parecer tanto el método francés como el australiano (en sangre y en orina) no detectan la EPO inyectada con 3 días de antelación.
CPL. Agosto 2000
Vuelven las noticias preocupantes
Cada vez que aparece en el mercado un nuevo fármaco. Ahora le toca a la EPO recombinante. Noticias publicadas en el Financial Times de Londres este mes señalan la aparición de una forma rara pero muy grave de una aplasia medular selectiva para la serie roja, en 141 pacientes tratados con Eprex (Epoetinum-alfa)la forma de eritropoyetina humana obtenida por ingeniería genética. Se piensa que la explicación de esta grave complicación se debe a la aparición de anticuerpos antieritropoyetina humana. Un mecanismo de tipo antinmune que destruye la EPO normal. Se dice en la misma nota que el laboratorio farmacéutico donde se produce la epoetinum esta bajo investigación por las autoridades sanitarias de Estados Unidos. A mayor abundamiento la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos acaba de autorizar la utilización de una nueva EPO producida por otro laboratorio farmacéutico en clara competencia con el Eprex (epoetinum-alfa); aunque de momento sólo para el tratamiento de las anemias de los pacientes con cáncer.En una nota clínica del laboratorio farmacéutico que distribuye Eprex en España fechada en Mayo de 1999 se dice textualmente que hasta ese momento no se ha detectado la aparición de anticuerpos antieritropoyetina. Tal vez haya pues otra explicación para estas aplasias medulares. Pero en cualquier caso esta complicación es algo muy importante que los cirujanos ortopédicos deberemos tener en cuenta cuando se utilice la EPO en la cirugía ortopédica programada.
CPL. Julio 2002