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                                                            Las prótesis de cadera:

                                      Un amistoso diálogo entre Fernando José Gazzera y Carlos Pérez Lahuerta.

Carlos Pérez Lahuerta.Tengo que decirte que no soy un experto, ni en esto ni en nada. Es pues muy probable que esté equivocado en todo lo que diga.
Fernando José Gazzera. Me pasa lo mismo. Como tú dices es difícil hablar sobre lo que no se sabe. Me ha costado mucho tiempo y dedicación reflexionar sobre este tema. Pero confío en que el resultado que se derive de esta conversación será muy productivo, por lo menos para mí.
CPL.  Y para mí también. No tengo dudas. Pero, ¿cómo empezar?. Empecemos por el principio.

I Empezando por el principio.

CPL.  Si principiamos por el comienzo debemos partir por los orígenes, y éstos están ligados a la figura de Sir John Charnley. A finales de los 50 y comienzos de los 60 Charnley estableció los principios de la prótesis de cadera tal como la conocemos ahora. Otros le habían precedido pero fracasaron o no llegaron a usar sus prótesis de una manera sistemática como ocurrió después a partir de la primera prótesis de Charnley.

JFG.  Estoy de acuerdo que se debe a Sir John este avance de la cirugía ortopédica. Él tomó cosas de antecesores, las modificó un poco, sin gran imaginación. Pero lo que hace grande a Charnely, creo yo, no es tanto su prótesis como la rigurosidad científica a que sometió a sus trabajos y le dio al estudio del tema.
¿Por qué digo sin gran imaginación?. Bueno, la gente pensaba que los fracasos se debían a problemas de los materiales usados. Y es aquí donde Charnely introduce los dos conceptos que para mí son la llave del éxito de su implante: 1- la fijación de la prótesis al hueso con cemento quirúrgico y 2- la introducción de superficies de frotamiento o roce que producen baja fricción, lo que se consiguió con el polietileno y era imposible con el teflón que se utilizaba hasta entonces. Y además para disminuir la fricción colocó una cabeza protésica de pequeño diámetro.

CPL.  Recuerdo que Charnley insistía en que su prótesis era un tratamiento experimental. Que no debería generalizarse su uso hasta que la información recogida avalara los buenos resultados que se obtenían. Con esa rigurosidad científica que tú dices, propuso límites muy severos para seleccionar los pacientes candidatos a prótesis, porque ya sospechaba que de fracasar el implante el problema resultante sería de muy difícil solución. Pero tuvo tanto éxito que su prótesis se ha convertido en el punto de referencia, el patrón oro con el que se compararon y comparan las legiones de prótesis que surgieron a continuación.

FJG.  El tiempo ha demostrado que quedaron muchos problemas sin solucionar: la respuesta del organismo receptor, la duración de los componentes, especialmente el más débil mecánicamente, el polietileno. Y nuevos problemas que nos afligen todavía: partículas de cemento, de polietileno, las reaccione inflamatorias y el aflojamiento o descementación de los componentes.

CPL.  ¡Y que merecerían otra larga conversación, pues se han trasformado en el pan nuestro de cada día!.

FJG.  Por eso si todo esto es muy importante, volviendo a Charnley, creo que lo más importante es que nos mostró un camino, del cual nos hemos apartado en la actualidad, y que es el estudio crítico y riguroso de los resultados de los nuevos implantes. Es la clave de todo, y que no se respeta... Es por eso que hay tantos implantes, y que el que se usa hoy no se usaba ayer y tal vez no se usará mañana. Y esto dificulta la cirugía de las revisiones cuando fracasa una prótesis: no tenemos instrumental adecuado, ni siquiera sabemos quién es el fabricante, ni los componentes que se usaron, sus medidas, por ejemplo...

CPL.  Ante unos planteamientos tan riguroso científicamente como los que nos proponía Charnley, un método experimental, parecería como lógico que la comunidad científica se sumara y respetara estos criterios para así obtener una experiencia mundial, lo que ahora se llama trabajos multicéntricos, y decidir basado en los resultados si este método de tratamiento era realmente el acertado. Pero ¿qué pasó?. Todos lo sabemos. Ya a los pocos meses de los primeros y cautos resultados mostrados por Charnley, surgieron como setas en el monte tras la lluvia, cientos de prótesis, que naturalmente según sus autores superaban los resultados de la de Charnley. Fue tal el desorden, el desbarajuste que se produjo que si no fuera tan grave el asunto sería motivo de burla y mofa para la profesión médica. Pocas veces la Medicina ha vivido momentos tan bajos.

FJG.  De esto se dieron cuenta enseguida las revistas especializadas más prestigiosas. En un intento por mejorar la situación se negaron a publicar la avalancha de trabajos sobre las "nuevas" prótesis que eran la salvación, la respuesta a los fracasos. Por eso no debemos engañarnos, no debemos dejarnos engañar. Muchas de estas "nuevas" prótesis no tienen de nuevo sino una cubierta, una fachada que les cambia la apariencia superficial.
Y además las autoridades sanitarias, los responsables de la autorización para utilizar las prótesis deberían saberlo. Si nos dejamos engañar y los organismos estatales autorizan todos los implantes estamos en presencia, a mi entender, de los dos factores que explican las causas de la proliferación de tantos implantes que hay en el mercado. Después diré algunas cosas más al respecto.

CPL.  Recuerdo una reunión donde un prestigioso especialista se presentó diciendo algo bueno: "Srs Yo no he diseñado una prótesis de cadera". Es muy lamentable que se haya llegado a esta situación. Cuando uno hace memoria de tantas y tantas prótesis lanzadas al mercado con bombo y platillos y hoy nadie sabe qué ha sido de ellas, no puedo menos que recordar aquellos versos de las Coplas de Jorge Manrique: "Qué fue de tanto galán/ qué fue de tanta invención". Pero esto no es poesía. Mucha gente ligó su función, cuando no la vida, al "invento" del iluminado de turno. Y si bien es cierto que la prótesis ha sido y es un gran método de tratamiento con excelentes resultados, empezamos a cosechar fracasos, pero y esto es lo más grave, fracasos que se podrían haber evitado si hubiéramos seguido, como tú dices, el camino que nos señaló Charnley.

II Las prótesis de cadera: ¿demasiadas soluciones?.

CPL.  Deberíamos reflexionar, pensar, intentar encontrar una explicación a esta situación tan alejada de lo que debería ser el enfoque científico de un problema. Tal vez ciertas y diversas prótesis son necesarias si los problemas que presentan las caderas son muchos y diferentes. Son soluciones inherentes al problema. Pero si la cadera es el problema no puede haber tantas y tantas soluciones protésicas diferentes. Sospecho que muchas prótesis se desarrollan por razones personales o por fuertes intereses económicos, que nada tienen que ver con el Arte y la Ciencia de la Medicina.

FJG.  Cuando para un problema de esta naturaleza hay muchas soluciones es porque ninguna de ella es la adecuada.
Desde el punto de vista purista: ¿son una solución? O más bien: ¿son tan sólo una respuesta a nuestra incapacidad para solucionar la patología de la cadera, o de otras articulaciones, según sea el caso?.
Digo esto porque si uno es exquisito con el término solución, lo que le damos al paciente no es más que un paliativo transitorio y lo que es peor lo colocamos ante otro problema de solución aún más complicada. Como quien dice: "pateamos la pelota para adelante". Interesa sólo el presente. El futuro ya se verá.
Creo que nuestra respuesta podrá ser llamada solución cuando podam>

dad de sustituciones protésicas. Creo que esta "solución", de más está decirlo, no es posible en un futuro cercano. Pero confío que algún día llegará.

CPL.  ¡Entonces los cirujanos no seremos necesarios!. Decía un profesor de Medicina: "La Cirugía vive de las insuficinecias de la Medicina".

FJG.  Tal vez; pero mientras tanto debemos mejorar nuestras respuestas, con responsabilidad, inteligencia y criterio, para evitar que nuestros pacientes se vean envueltos en situaciones como las que tú bien dices ante la presencia del "iluminado" de turno.

1) El diagnóstico.

CPL.  Insisto y concuerdo contigo. Demasiadas soluciones es porque ninguna es suficientemente buena. Pero también puede ocurrir que el problema esté mal formulado. Veamos un ejemplo: el tan ponderado y siempre tan alabado Registro Sueco de Prótesis de Caderas. Sin duda tiene un gran valor epidemiológico aunque no ha cambiado para nada los hábitos y costumbres de los cirujanos que operan caderas, por lo menos los que no somos suecos. Los resultados, sobrevida de una prótesis, corresponden a una veintena de prótesis, cementadas o no, que se agrupan bajo dos grandes diagnósticos: artrosis y artritis reumatoidea. Me pregunto: ¿no son estos diagnósticos una simplificación excesiva, para después correlacionarlos con el resultado del tratamiento?.
¿Me sirve decirle a mi paciente que según este registro una determinada prótesis como la que yo le voy a poner a Ud. tiene un 98% de sobrevida a los 10 años en un grupo de pacientes absolutamente heterogéneos que sólo tienen en común una palabra: artrosis (o artritis)?.

FJG.  Creo que esto es clave. Alguien me dijo una vez, cuando yo era estudiante: "Tratar es fácil. Lo difícil es hacer un diagnóstico correcto" y ¡cuánta razón tenía!. Creo que las estadísticas sirven y mucho, para lo académico. Pero cuando me siento ante un paciente, decía un viejo traumatólogo de estos lares, tengo el 100% de las posibilidades y no sé qué porcentaje de la patología tengo enfrente.

CPL.  Resulta demasiado general agrupar los pacientes bajo un diagnóstico muy genérico y muy poco descriptivo, como es artrosis de cadera. No se puede comparar la artrosis de cadera de una mujer joven secuela de una subluxación congénita, con la cadera artrósica del adulto hombre, protrusiva en varo, etc... ¿Tendremos que usar la misma prótesis en ambos casos?
Pienso que deberemos agrupar nuestros pacientes, además del diagnóstico de base la artrosis, según otras características: biológicas (sexo, edad), sociales (actividad física, tipo de trabajo), anatómicas (tipos de acetábulos, de cuellos femorales, diámetro del canal medular), fisiológicas (calidad de los huesos: ¿habrá que recurrir a la densitometría previa a la prótesis?.; grosor de las corticales) y otras más sin duda. Entonces sí que podremos agrupar los pacientes del diagnóstico artrosis en grupos más pequeños, pero más específicos. Tal vez ahora sí podré hacerle a mi paciente un pronóstico más acertado, más previsible, de sobrevida de su prótesis.

2) La experiencia acumulada.

CPL.  Quienes llevan años utilizando una misma prótesis se resisten a cambiarla por una más nueva o volver a un modelo anterior. Esta fidelidad a un método es la base de los estudios prospectivos. Al cabo de unos años y de un número importante de pacientes operados se analizarán los resultados. El grupo se supone homogéneo, pues todos han sido intervenidos con la misma prótesis.

FJG.  Es lógico que a quien le vaya bien con un método se resista al cambio. Creo que es propio de la condición humana. Y creo que no es criticable en sí misma esta actitud.

CPL.  Es propio de la condición humana, pero no es lógico. Lo lógico es progresar y buscar siempre, sin descanso, el mejor de los métodos, los procedimientos, o los tratamientos en definitiva. La búsqueda de lo ideal, de lo mejor, de lo insuperable es un objetivo de toda Ciencia y de todas las Artes.

FJG.  Creo que la gran masa de los cirujanos ortopédicos actuamos de la misma manera. Hemos aprendido un método con el que nos ha ido bien y con el tiempo hemos ido agrandando el espectro de las indicaciones por convicción personal o siguiendo a algún "adelantado".

CPL.  Lo acepto. Pero volvamos al grupo de operados de cadera que se supone homogéneo porque tienen el mismo diagnóstico y llevan la misma prótesis, cementada o no cementada. Pero, ¿es realmente homogéneo este grupo como para sacar conclusiones de los resultados?. Con los años hemos asistido a cambios en la técnica quirúrgica (nuevas vías de abordaje, mejor conocimiento de la anatomía funcional); acumulación de experiencia quirúrgica; cambios en la técnica de cementación (de segunda generación, presurización al vacío); pero lo que es más importante: ¿es realmente la misma prótesis que cuando se inició el trabajo?. ¿Se puede comparar una prótesis de este grupo colocada hace 20 años con una colocada más recientemente?.

FJG.  Tienes razón. Las prótesis se llaman igual pero nada que ver con las iniciales. Claros ejemplos son las prótesis de Charnley y de Müller. La técnica de cementación ha cambiado, los cementos han cambiado, en fin todo ha cambiado, pero especialmente en los últimos 10 años, lo cual hace difícil evaluar los resultados. Y han cambiado otras cosas también.
Digo esto porque muchas veces me he preguntado si es correcto que la cirugía de reemplazo articular se haga en cualquier lugar y se indique cualquier persona. Antes al menos en Argentina esta cirugía la hacían los profesores de Buenos Aires que habían estudiado con Charnley. Los pacientes eran seleccionados con mucha rigurosidad y era todo medido hasta en los más mínimos detalles. Hoy se realizan prótesis en lugares donde yo no permitiría que me colocaran una inyección intramuscular y hay indicaciones en pacientes que deberían pensarse un poco más.

CPL.  En Estados Unidos un 30% de las prótesis de grandes articulaciones se colocan en hospitales o clínicas de menos de 100 camas. Lejos pues de los grandes hospitales de los grandes profesores. No es pues el tamaño sino la responsabilidad del cirujano lo que cuenta.
Lo que más preocupa de la fidelidad al método ya lo he dicho: la imposibilidad de introducir mejoras que signifiquen progreso científico. Pero es peor cuando se asiste a la defensas a ultranza de "mi prótesis es la mejor" y se niegan a considerar siquiera que haya otra que la supere. Porque la suya es lisa y llanamente perfecta.
Y todo esto se disfraza diciendo que vamos a hacer un estudio prospectivo de sobrevida de una prótesis (la mía naturalmente) en un grupo homogéneo de pacientes.

3) Intereses económicos. Afán de protagonismo. Limitaciones legales. Influencia del medio...

FJG.  Creo que todos estos calificativos son al menos necesarios tenerlos en mente para analizar lo que sucede en torno a este tema. Nuestra especialidad está muy relacionada con los avances tecnológicos, como en casi toda la Medicina, pero en nuestra especialidad esto es más evidente. Utilizamos materiales que se usan en otros medios, como el Titanio, Cromo-Cobalto, polietileno, que están manejados por grandes corporaciones industriales con grandes intereses económicos, y que son capaces de manejar instituciones y gobiernos. Es lógico pensar que también manejan cirujanos ortopedistas. Y estos a su vez, a través de los trabajos "científicos" manejan e influyen en muchos colegas.

CPL.  Tan sólo en España se colocan 15.000 prótesis al año. Todos sospechamos que los beneficios que se obtiene con cada prótesis son considerables. El fabricante que cope la mayor cuota de mercado estará obteniendo ganancias considerables. Además la economía de escala exige la fabricación (y colocación) de un número importante de prótesis para amortizar la inversión y bajar los costes del producto. Así pues el fabricante hará todo lo posible (y lo imposible si es necesario) para convencer al cirujano de las extraordinarias bondades de su prótesis. Aportará trabajos y más trabajos que no dejarán ninguna duda de que estamos, por fin, frente a una prótesis maravillosa.

FJG.  Es cada vez más frecuente encontrar trabajos con prótesis de modelos que no conozco, de los que nunca había escuchado o sentido nada hasta ese momento, y da la casualidad de que en ese número de la revista viene la publicidad de esa misma prótesis en las primeras páginas. Publicidad que hasta entonces tampoco había aparecido. Me hace pensar cuánto influyen las grandes corporaciones en una revista para que se publique tal o cual cosa.
Y ahora que se han inventado revistas para todos los gustos hay autores que con un sólo tema escriben varios artículos y se citan a sí mismo para figurar y darse crédito. Y lo terrible es que estas revistas al publicarlo hacen una especie de blanqueo o lavado, si se me permite la comparación, de lo que se quiere vender, disfrazando de trabajo científico un aviso publicitario.

CPL.  El cirujano que diseña la prótesis amparado por esta gran corporación se volcará en operar el mayor número de pacientes en el menor tiempo posible con "su prótesis". Más aún extenderá su influencia con congresos, conferencia, reuniones, simposium... Y además contará con toda la ayuda de su gobierne que protege la industria nacional. En Estados Unidos las prótesis europeas resultan más caras que las locales por razones arancelarias y derechos de importación. Ejemplo paradigmático fue la introducción de la hidroxapatita, un desarrollo plenamente europeo. No estaba autorizado en Estados Unidos su utilización. Pasaron muchos años, y cuando los americanos empezaron a darse cuenta de que estaban perdiendo mercado, entonces la todo poderosa Food and Drug Administration autorizó el uso de prótesis recubiertas con esta cerámica, de momento eso sí, sólo en las prótesis de cadera.

FJG.  Y ahora vuelvo a lo primero que dije al iniciar este diálogo: el papel de los organismos gubernamentales. Los grandes fabricantes realizan el máximo esfuerzo para que se apruebe (o rechace) un determinado producto. Creo que un organismo que puede servir de ejemplo es la FDA que tú mencionas. Este organismo se ha mostrado muy permeable a las presiones de la industria farmacéutica americana, en detrimento de productos europeos o asiáticos.
La hidroxiapatita: he leído trabajos antiguos americanos donde se decía que la HAP no servía para nada. Hoy todos la llevan y publican sobre sus bondades.

CPL.  Así es. Recuerdo envases de prótesis americanas donde se advertía que los implantes eran para uso exclusivo con cemento. De ahí las implicaciones legales que se derivaban si no las cementabas. No hay cirujano americano que se atreva a transgredir esta norma. Es difícil pues que en ese medio, un cirujano sólo, aislado, pueda navegar contracorriente y poner prótesis con HAP como las que ya se ponían en Europa muchos años antes.

CPL. Termino. En este Mare Magnum, con tantas cosas que nada tienen que ver con la Medicina, es difícil elegir una prótesis. Ni siquiera es un acto voluntario la mayoría de la veces. Por limitaciones presupuestarias o capacidad adquisitiva del paciente se coloca la prótesis que se puede. Prótesis para ricos y prótesis para pobres: ¿Qué tiene que ver esto con la Ciencia Médica?.
Hasta pronto.

FJG.Termino yo también. Cuesta decir de una manera ordenada lo que se piensa. Pienso que todo lo dicho ahora es una verdad, pero no puedo dejar de pensar en lo que alguien dijo alguna vez: "Las verdades de hoy son las mentiras de mañana". Espero que no sea así en este caso.
Hasta pronto.

CPL