No importa que el año que se está terminando sea o no el fin del siglo XX. Lo que importa, sin embargo, es que se necesitará que transcurran más de 30 generaciones para que vivamos otra vez un año con tres ceros después de la primera cifra. Y esto sí que merece ser celebrado.

Pero lo nuestro es la Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT). Y estar ya a unos días de comenzar el año 2000 nos parece una buena excusa para recordar cómo ha evolucionado nuestra especialidad en esta segunda mitad del siglo que se acaba. Y podemos hacerlo porque hemos asistido a esta evolución como observadores privilegiados. Hemos admirado de primera mano los progresos. Los hemos disfrutado para bien de nuestros pacientes. Pero también hemos presenciado muchos fracasos. Dolorosas lecciones de humildad, que tienen de bueno estimular ese impulso en el espíritu humano que nos hace perseguir la eterna búsqueda de lo mejor. Lo mejor para esas personas que nos confían sus cuerpos con sus dolencias, y a veces hasta sus almas con todos sus pesares.

Muchas cosas buenas han ocurrido en esta segunda mitad del siglo XX. Es el progreso que nunca se detiene. Podríamos señalar como ejemplo la generalización del conocimiento científico y técnico gracias a una información que circula muy fluidamente con los nuevos medios de comunicación. Podríamos agregar las modernas redes hospitalarias y sus servicios COT en la gran mayoría de los países del mundo occidental, y su ejemplo para otros continentes. También el creciente rigor en la evaluación de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, que si bien no es privativo o exclusivo de la COT, hay que recordar que fue un gran cirujano ortopédico, Codman uno de los primeros en resaltar la importancia del análisis crítico de los resultados obtenidos.

Pero dados a elegir hemos seleccionado lo que a nuestro juicio son los 6 avances más importante en estos últimos 50 años.

1 Las sustituciones articulares.
Si bien reemplazar la cabeza y el cuello del fémur en ciertas patologías, principalmente a consecuencia de una fractura, es una práctica que se remonta a los comienzos de la cirugía ortopédica moderna, el gran avance se produce en la década de los sesenta. La sustitución de una cadera enferma por un implante que incluye el acetábulo y la cabeza del fémur había sido intentado por varios cirujanos antes que Sir John Charnley. Los resultados hasta entonces eran pocas veces satisfactorios. Charnley resuelve los tres problemas más importantes: un sistema para fijar sólidamente el implante al hueso, un diseño respetuoso de la anatomía, y una baja fricción de los elementos de la articulación artificial. Para la fijación utiliza el cemento metilmetacrilato de los dentistas. Para disminuir el par de fricción hace que cabeza femoral metálica, pulida finamente, articule con un polietileno de alta densidad. Y el diseño del vástago femoral fue tan acertado que ha sido copiado innumerables veces. Y pocas si alguna vez superado.

El éxito de la prótesis de Charnley no tiene precedentes en la historia de la Cirugía Ortopédica y tal vez tampoco en la Cirugía General. Muchos intentos de otros cirujanos que parecen buscar más bien una fama inmerecida trataron de mejorar los resultados de la prótesis de Charnley. Pero 40 años después la prótesis de Charney sigue siendo el patrón oro, punto y medida de referencia para otros ensayos. En los últimos años se está abriendo paso las prótesis sin cemento . Si sus resultados fueran iguales o superiores será un avance muy importante; pero la prótesis de Charnley será siempre el referente necesario, el objetivo que habrá que superar.

Las sustituciones de otras grandes articulaciones siguieron a los éxitos de la cadera. Poco después de la cadera vino la rodilla. Pero ni la anatomía ni la función de la rodilla tienen la simplicidad de la cadera. Los implantes de rodilla han seguido un camino tortuoso, lleno de complicaciones y fracasos. Avances y retrocesos. Los modelos de prótesis se sucedían tan pronto como desaparecían los anteriores. En este camino muchos pacientes perdieron sus rodillas, su ilusión y la confianza en los cirujanos. Las prótesis han pasado desde los implantes en bisagra, los "costreñidos" o apretados a los "semicostreñidos" o laxos hasta los modernos, y experimentales todavía, que utilizamos hoy en día. Esto nos hacen pensar que tendremos que esperar unos años para encontrar una prótesis que sirva de modelo o patrón oro como la de Charnley en la cadera.

Más reciente es todavía la sustitución del hombro, del codo, o del tobillo. Demasiado pronto, demasiado cerca para juzgar los resultados. Pero siempre esperanzados y siempre recordando los principios que Sir John nos legó.

2 La artroscopia.
No hay servicio de hospital alguno que no practique la artroscopia como una técnica diagnóstica y terapéutica habitual.

Las primeras exploraciones con visión directa del interior de la rodilla realizadas por Watanabe y la publicación de las fotografías obtenidas, causaron enorme sensación allá por los años 60. Hasta los 80 no se popularizaron los artroscopios con luz fría y las ópticas modernas de pequeñas dimensiones. Con un instrumental especialmente diseñado, incluyendo pequeños motores, mucha de la cirugía de la rodilla ha caído en el ámbito exclusivo de esta técnica. Hoy resulta inconcebible la cirugía de meniscos a cielo abierto, técnica que ya no se enseña en los hospitales modernos. Pero no se quedó la artroscopia en la rodilla ni en los meniscos. Hoy mucha de la cirugía del hombro se realiza con estos artroscopios. Y lo mismo cada vez más para el codo, el tobillo e inclusive la muñeca y la cadera. Es tanta la popularidad de este método que por el mundo proliferan las sociedades científicas y grupos de trabajo que se dedican a la artroscopia como actividad en exclusiva.
No sólo se ha conseguido mejores resultados con esta técnica, sino que la pequeña incisión, la técnica quirúrgica poco agresiva, los tiempos quirúrgicos más cortos se acompañan de menos complicaciones en comparación con la cirugía tradicional. El paciente se recupera rápidamente y los costes económicos se han minimizado.

3 El diagnóstico por la imagen
Los progresos científicos se han trasladado a tecnologías de aplicación en muchas de las actividades de la COT. En los últimos decenios hay que señalar como más relevantes, la tomografía axial computarizada, (TAC), la resonancia magnética nuclear, el uso generalizado de isótopos radiactivos como marcadores, la moderna ecografía y más recientemente la tomografía por emisión positrones (TEP).

La imagen tradicional que proporciona la radiografía simple, se acompaña ahora de todos o algunos de estos procedimientos. Al principio, hace apenas unos años, estos procedimientos resultaban excesivamente caros y sólo estaban disponibles en los grandes centros hospitalarios. Pero la utilización masiva de la TAC ha reducido las dimensiones de los aparatos y ha hecho su coste accesible para la mayoría sino todos los hospitales modernos. No olvidemos que los inventores de este sistema recibieron el premio Nobel de Física. Pero lo que es más importante es el avance tecnológico tan rápido que las imágenes que ahora estamos recibiendo (TAC helicoidales) nos dan una visión de la anatomía normal y de los procesos patológicos impensable hace apenas 10 años. Con esta información el diagnóstico se ha afinado hasta alcanzar altos niveles de especificidad y sensibilidad en muchos procesos que antes hubieran necesitado exploraciones invasivas. Con un buen diagnóstico la cirugía se ha hecho más exacta, más selectiva e infinitamente más eficiente.

4 Los nuevos materiales.
La utilización de nuevos materiales en la cirugía ortopédica y traumatología ha corrido aparejada con los progresos tecnológicos y un conocimiento más detallado de la biomecánica normal y patológica. Ahora manejamos mejor que nunca conceptos como módulo de elasticidad, biocompatibilidad, osteoinducción u osteoconductividad. Para esto había que superar el acero tradicional y sustituirlo por modernas aleaciones de Titanio (metal hasta hace unos años de uso militar exclusivo). O materiales compuestos de dos o más unidos entre sí ("composites") a veces con Carbono (grafito). Mención especial merecen las cerámicas derivadas del Aluminio o el Zirconio. O los fosfatos cálcicos, como la hidroxiapatita. Sin olvidar que el polietileno se procesa de manera tal que su duración y resistencia al desgaste ha mejorado continuamente. Los polímeros tipo Nylon o Dacron se utilizan normalmente para sustituir ligamentos. O los polímeros reabsorbibles que han permitido fabricar elementos mecánicos que no hay necesidad de extraer una vez colocados en el hueso. Tal vez un cirujano ortopédico que llevara 10 años alejado de la especialidad no conocería ni la mitad de los materiales que se usan en una intervención quirúrgica actualmente.

5 El tratamiento de los tumores malignos del aparato locomotor.
La cirugía de los sarcomas por lo general apenas conseguía salvar la vida de unos pocos casos. El diagnóstico de un sarcoma osteogénico significaba casi siempre la muerte del paciente a los pocos meses. No era mejor el pronóstico del sarcoma de Ewing hasta hace menos de 20 años. Ni la radioterapia, con todos sus avances, resultaba suficiente para erradicar la enfermedad. Hubo que esperar el desarrollo de la moderna poliquimioterapia para que el pronóstico de estas dramáticas afecciones cambiara radicalmente. El metrotrexate en altas dosis (dosis letales), o el cis-platino, junto con otros antineoplásicos se utilizan sistemáticamente siguiendo protocolos muy bien establecidos (Rosen). La enfermedad se puede decir que se trata con la poliquimioterapia y el cirujano ortopédico se limita a resecar el tumor. Es decir, la amputación como única alternativa ha quedado relegada y ahora se intenta resecciones segmentarias y sustituciones con injertos óseos o prótesis o implantes metálicos.
Pero no sólo la poliquimioterapia ha cambiado el pronóstico y el tratamiento. La lectura estricta de la imagen radiológica como aprendimos de Lodwick, la acertada interpretación de las imágenes obtenidas por otros procedimientos y el diagnóstico de la extensión local del proceso tumoral (concepto de intra o extracompartimental), ha permitido planificar una cirugía desde amplia a radical sin que esto signifique sacrificar (amputar) el miembro afectado. Gran parte de estas ideas no habrían sido posibles sin los excelentes trabajos de William F.Enneking.

6 La fijación externa.
En el conocido texto Campbell (Campbell´s operative orthopaedics) de 1971 la fijación externa sólo merece 20 líneas a una columna donde sólo se resaltan los malos resultados que se obtienen con este método de osteosíntesis y las complicaciones que presenta.

Es cierto que este texto de cirugía ortopédica revelaba el pensamiento de la escuela americana o anglosajona referente a la fijación externa. Muy diferente era lo que ya se hacía y con muy buenos resultados en el continente europeo. La fijación externa ya la conocíamos en Francia y Alemania casi desde los comienzos de la cirugía moderna en el siglo XX. Cuando mejoraron los materiales de que estaban hechos los fijadores y estos se hicieron articulados permitiendo la osteosíntesis de las fracturas en los tres planos del espacio, el progreso ha sido imparable. Y hasta los americanos tuvieron que rendirse a la evidencia y utilizaron este procedimiento profusamente en al guerra de Viet Nam. Hoy la fijación externa es el procedimiento de elección en gran parte de las fracturas abiertas con grave daño de los tegumentos y partes blandas, sin el temor ni a los malos resultados ni a las complicaciones que enfatizaba tanto Campbell.

Dos conceptos de fijación externa dominan la actualidad: la fijación unilateral, monotubo, cuyo mejor exponente son los fijadores desarrollados por Sebastiani en Italia. O la fijación trasfixiante con anillos circulares que debemos a Gabril A. Ilizarov. Para muchos sin duda Ilizarov es uno de los grandes cirujanos de esta segunda mitad del siglo. Se trata del cirujano que sorprendió al mundo occidental con aplicaciones del fijador externo insospechadas hasta entonces o consideradas casi imposibles. Sus alargamientos de muñones cortos de amputaciones, el tratamiento de pseudoartrosis, o de deformidades congénitas amplió las indicaciones consideradas clásicas o establecidas.

Esta media docena de lo mejor de los últimos 30 años es una selección personal. Otros pensarán de otra manera. En otros avances. Lo que hemos elegido, sin embargo, no debe olvidarse y creemos, pasará a la historia de la Cirugía Ortopédica y Traumatología.

C.P.L.