Tracción preoperatoria en las fracturas de la parte proximal del fémur.

Se trató de evaluar la efectividad de la tracción preoperatoria (esquelética o cutánea) en el tratamiento de las fracturas de la parte proximal del femur (subcapitales, basicervicales, pertrocantéreas y subtrocantéreas). El estudio realizado por la Biblioteca Cochrane abarcaba 4 ensayos clínicos aleatorios con un total de 515 pacientes (casi todos de edad avanzada: media de 78 a 81 años). En los 3 estudios en los que se comparó la colocación de un sistema de tracción frente a la no-colocación del mismo, no pudo demostrarse que la tracción disminuyera el dolor ni que la reducción quirúrgica de la fractura fuera más fácil. Tampoco se detectaron diferencias importantes entre la tracción esquelética y la cutánea con la excepción de que la tracción esquelética resultaba más cara y dolorosa de aplicar.

No existe prueba clínica alguna de que la aplicación de tracción disminuya la incidencia de pseudoartrosis o de necrosis avascular de cabeza femoral en las fracturas de cuello de femur. Nota curiosa: El estudio de Finsen (1992) muestra mayores pérdidas hemáticas en los pacientes a los que se les colocó tracción esquelética.

Conclusión: De la poca evidencia disponible se deduce que el empleo sistemático de tracción (ya sea cutánea o esquelética) previamente a la intervención quirúrgica en este tipo de fracturas puede que no represente ningún beneficio para el paciente. Se impone, en todo caso, una valoración individual de cada enfermo. Para afirmar con certeza que la tracción no sirve para nada, se necesitan estudios mas exhaustivos.


Referencias.
Anderson GH, Harper WM, Connolly CD, Badham J, Goodrich N, Gregg PJ.: Preoperative skin traction for fracture of the proximal femur. J Bone Joint Surg.;1993, 75-B: 794-796.
Resumen:
Este es un estudio aleatorio para determinar los efectos de la tracción cutánea en 252 pacientes con fracturas de la parte proximal del femur y pendientes de cirugía. Se les distribuyó en forma aleatoria en 2 grupos: 1) No tracción  2) Tracción cutánea tipo Hamilton-Russell. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en lo concerniente a : dolor experimentado, necesidad de analgésicos, frecuencia de úlceras de decúbito o intervención quirúrgica más fácil. La aplicación de este tipo de tracción en pacientes con fracturas de la parte proximal del femur supone una pérdida de tiempo y se desaconseja su empleo sistemático.  

Anderson GH, Harper WM, Badham J, Goodrich N, Gregg PJ.: The effect of pre-operative skin traction on pain and morbidity following fracture of the proximal femur - a randomised prospective trial. J Bone Joint Surg.;1993, 75-B (suppl 1): 42.  
Finsen V, Borset M, Buvik GE, Hauke I.: Preoperative traction in patients with hip fractures. Injury; 1992, 23. 242-244.
Resumen:
Una serie de 80 pacientes con fracturas cervicales, trocantéricas o subtrocantéricas fué distribuida de forma aleatoria en 3 grupos: 1) Sin tracción    2) Tracción cutánea  3) Tracción esquelética , en el periodo comprendido entre su ingreso y la intervención quirúrgica (1883 horas en total). La colocación de cualquiera de ambos tipos de tracción no fué especialmente dolorosa para el paciente, pero no se evidenció beneficio alguno del procedimiento. Los enfermos que permanecieron sin tracción no precisaron de mayores dosis de analgésicos. La conclusión es que se desaconseja el empleo sistemático de cualquier tipo de tracción en pacientes con fracturas de la parte proximal de femur y que estén pendientes de ser operados.

Finsen V, Borset M, Buvik GE, Hauke I.. Preoperative traction in patients with hip fractures. Acta Orthop Scand 1991;62(suppl 243):21-22.   Needoff M, Radford P, Langstaff R.: Preoperative traction for hip fractures in the elderly: a clinical trial. Injury; 1993, 24: 317-318.
Resumen:
Una serie de 100 pacientes sucesivos con fractura de cuello de femur fue valorada mediante test psicométricos en el momento de su ingreso. Los 67 enfermos con una puntuación dentro de límites normales fueron distribuidos, durante el periodo que precedió a la intervención qurúrgica, en 2 grupos : 1) Sin tracción    2) Tracción cutánea. Se utilizaron baremos para la medición del dolor y se registró la cantidad de analgésicos consumida sin que se encontrase la más mínima diferencia entre ambos grupos. Conclusión. la tracción cutánea no sirve para controlar el dolor y no debe ser empleada por sistema.

Needoff M, Radford P, Langstaff R.. Preoperative traction for femoral neck fractures. Injury; 1993, 24: 280-281.  
Resch S, Thorngren KG.: Preoperative skin vs. skeletal traction in patients with hip fractures - the effect on pain and on patient flow characteristics. Acta Orthop Scand.; 1996, 67 (Suppl 270): 34-35.  
Resch S, Thorngren KG.: Preoperative traction for hip fracture: A randomized comparison between skin and skeletal traction in 78 patients. Acta Orthop Scand.; 1998, 69: 277-9.
Resumen:
En este estudio fueron, en un principio, incluidos 153 pacientes sucesivos con fracturas cervicales y trocantéreas de cadera. Por motivos de deterioro mental, 75 fueron excluidos posteriormente. Los restantes 78 fueron distribuidos de forma aleatoria durante el periodo que precedió a la intervención quirúrgica en 2 grupos : 1) Tracción esquelética   2) Tracción cutánea. El efecto sobre el alivio del dolor se valoró mediante una Escala Visual Analógica (EVA) y también por el número de dosis de analgésicos administradas. Se registró cuidadosamente el tiempo transcurrido en los diferentes Servicios y el empleado en la intervención. La valoración del dolor mediante la EVA no mostró diferencias estadisticamente significativas. Hubo un aumento insignificante en el consumo de analgésicos en los pacientes con tracción cutánea. No hubo diferencia alguna en el tiempo pasado en diferentes servicios ni en la duración del intervalo preoperatorio. Los resultados no se vieron influidos por el tipo de fractura. La mitad de los pacientes del Grupo 1 y la quinta parte del Grupo 2 encontró dolorosa la aplicación de la tracción. Conclusión : La tracción esquelética nodebe emplearse en forma sistemática para aliviar el dolor durante el periodo preoperatorio en estos pacientes.

Billsten M, Besjakov J, Hyddmark U, Johnell O, Sernbo I.: Enquiry in Sweden on the use of traction preoperatively in patients with hip fracture and a radiological study on the effect of the traction on ten displaced cervical hip fractures. Acta Orthop Scand.; 1996, 67  (Suppl 270): 35.
Maruenda JI, Barrios C, Llombart R, Gomar F.. Intracapsular pressure and femoral head bone circulation in femoral neck fractures. Acta Orthop Scand.; 1992, 63 (Suppl 248): 83.
Resumen:
Una serie de 34 pacientes sucesivos con fractura de cuello de femur se incluyó en un estudio prospectivo para tratar de evaluar las variaciones preoperatorias de la presión intracapsular (y su influencia en el desarrollo de una necrosis de cabeza femoral) producidas tras una serie de cambios en la posición de la cadera, la colocación de un sistema de tracción y la aspiración del hemartros. El periodo de seguimiento fue de 7 años. La presión media intracapsular, en la posición antálgica fisiológica, fue de 44 mm Hg antes de la aspiración. No hubo diferencia entre las fracturas desplazadas y no desplazadas. La presión alcanzaba un máximo (124.8 mm Hg de media) con la cadera en extensión y rotación interna, siendo superior a la presión sanguínea sistólica en la mayor parte de los casos. La aplicación de 3 Kg. de tracción en posición fisiológica fué muy efectiva para impedir cualquier efecto de taponamiento en las fracturas de cuello de femur, independientemente de si había o no desplazamiento. La presión intracapsular media descendía entonces a 28.5 mm Hg.  La aspiración del hemartros solamente disminuía la presión intracapsular en aquellos casos en los que la Gammagrafía con Tc99 metildifosfonato mostraba deterioro en la vascularización de la cabeza femoral. Así pues, la aspiración del hemartros está indicada solamente en estos casos, siendo de todas formas menos efectiva que la tracción aplicada en posición fisiológica antálgica. No hubo correlación estadisticamente significativa  entre la presión intrarticular y los hallazgos de la Gammagrafía. Se detectó necrosis avascular de la cabeza femoral en 6 casos. De ellos, 5 pacientes tenían una presión intracapsular por debajo de su presión sanguínea diastólica. Esto indicaría que la lesión vascular producida por la fractura podría ser una causa importante de necrosis ósea, a pesar de que la irrigación podría también disminuir por un efecto de taponamiento.  

Stromqvist B, Nilsson LT, Egund N, Thorngren K-G, Wingstrand H.: Intracapsular pressures in undisplaced fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg.; 1988, 70-B: 192-194.
Resumen: Se midió la presión intracapsular en 50 pacientes con fracturas subcapitales tipos Garden I y II. las presiones preoperatorias iban de 0 a 320 mm. Hg., y en 16 de los pacientes era superior a 80 mm Hg. La presión aumentaba considerablemente con la rotación interna y disminuía con la rotación externa (sobre todo, en semiflexión). Se aspiraron entre 0 y 36 cc de sangre, no estando relacionada esta cantidad con la presión intracapsular. De 25 pacientes que fueron también sometidos a Gammagrafía, 13 mostraron una reducción de la captación a nivel de la cabeza femoral previa a la aspiración y en 9 de estos hubo un marcado aumento de la captación tras la aspiración. El taponamiento intracapsular de la cadera puede ser una de las causas del colapso segmentario de la cabeza femoral que ocasionalmente sigue a fracturas subcapitales con mínimo desplazamiento.

Svalastoga E, Kiaer T. & Jensen, PE.: The effect of intracapsular pressure and extension of the hip on oxygenation of the juvenile femoral epiphysis. J Bone Joint Surg.; 1989, 71-B: 222-226.
La revisión en la que se basa esta nota es la de: Parker MJ, Handoll HHG.: Pre-operative traction for fractures of the proximal femur (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Update Software.
Información suplementaria sobre el tema  en   la  pàgina Web de  la Fund. Cochrane