Implantes extramedulares en la fijación de las fracturas extracapsulares de la extremidad proximal del femur
(Comentario sobre la revisión Cochrane - Julio 98)

Tipos de implante incluidos en el estudio

    1) Clavos-placa tipo Jewett o McLaughlin
    2) Clavos-placa de compresión dinámica (SHS) como el de Richards.
    3) Placa RAB.
    4) Clavo de Pugh.
    5) Placa de Medoff.

Los 3 primeros de los implantes citados son muy conocidos en nuestro medio. Información suplementaria sobre la placa RAB puede encontrarse en la página web del Dr. Angel Peiró. La placa de Medoff se parece a un SHS pero con la salvedad de que la porción correspondiente a la placa tiene 2 componentes que pueden proporcionar compresión adicional. El clavo-placa de Pugh tiene un diseño especial del tornillo de compresión.

Se encontraron solamente 6 estudios que cumplieran con los estrictos criterios de selección. Todos ellos incluían fracturas pertrocantéreas con excepción de el de Watson, en el que figuraban asimismo un 7 por % de fracturas subtrocantéreas.

Sumario de resultados significativos:

    Comparativa entre clavos-placa fijos y SHS:

  • La tasa de fallos o aflojamientos del material de osteosíntesis fue más elevada  en el grupo de los clavos-placa fijos tipo Jewett o  McLaughlin (61 por % frente al 14 por %).

  • La curva de aprendizaje originó una tasa de complicaciones intraoperatorias más alta en el grupo de los SHS (Esser, 24%).

  • La recuperación del status funcional prelesional fue más satisfactoria entre los tratados con SHS (Esser, 88%).

      Comparativa entre placa RAB y SHS:

  • La extrusión del implante a nivel cefálico fue menos frecuente con la placa RAB (5/91 versus 10/95).

  • La tasa de fracaso de la osteosíntesis fue de 8/91 en el grupo de la placa RAB y de 16/95 en el de los SHS.

  • La incidencia de reintervenciones fue menor con la placa RAB (12/91 versus 23/95: casi la mitad).

  • Las molestias locales obligaron a una extracción del material de osteosíntesis (EMO) en 20 pacientes, presentando 7 de ellos con posterioridad  fractura espontánea de cuello de fémur. Se hace hincapié en esta complicación potencial, que afecta a ambos tipos de implante.

  • Varo residual > 10º : 6 veces más frecuente con los SHS.

  • Acortamiento > 2.5 cm : más frecuente con los SHS (2/91 versus 15/95). Esta dismetría se desveló como un problema clínico importante.

      Comparativa entre clavo-placa de Pugh y SHS:

  •            Sin diferencias estadísticamente significativas.

               Comparativa entre la placa Medoff y el SHS:

  • La placa Medoff se asoció con una mayor duración de la intervención y con mayores pérdidas hematicas.

  • En el grupo de fracturas. inestables hubo un 3.8 por % de fallos del implante en el grupo de la placa Medoff y un 14.5 por % en el de los SHS (diferencia no estadísticamente significativa).

En relación con los clavos-placa fijos, el menor coste del implante no justifica su empleo, dado el mayor porcentaje de fallos de material y reintervenciones.

Con respecto al resto de los implantes valorados, se establece que:

  • Existen fallos metodológicos en los trabajos que no permiten asegurar con total evidencia la superioridad de uno o varios de los implantes sobre los demás.

  • Los resultados más favorables de la placa RAB pueden estar influidos por defectos en la técnica de colocación de los SHS (para la serie que presenta Buciuto).

  • Se necesitan más estudios.

  Comentarios Dr. Ignacio F Delbrouck
Referencias.
Bannister, GC., Gibson, AGF., Ackroyd, CE. & Newman, JH.: The fixation and prognosis of trochanteric fractures: a randomised prospective controlled trial. Clin Orthop.; 1990, 254: 242-246.
Resumen:
Se  emprendió un ensayo prospectivo, aleatorio y con grupo de control, de 155 pacientes con fracturas pertrocantéreas para comparar el clavo dinámico AO de cadera con el clavo-placa de Jewett. La tasa de fallos mecánicos y de reintervenciones fue menor con el clavo dinámico de cadera. Ni la mortalidad ni el resultado de la rehabilitación se vieron influidas por el tipo de implante. La tasa de mortalidad se asoció de forma estadísticamente significativa con el grado de dependencia previa a la fractura y con el hospital que prestó la asistencia. La capacidad para volver al domicilio habitual y caminar de nuevo guardó relación con el grado de movilidad prelesional y con la edad. Mientras que el destino de la mayor parte de los pacientes pareció estar determinado por su status prelesional, aparece sin embargo un nuevo factor de influencia capaz de modificar los resultados: las diferencias interhospitalarias.  
Bannister, GC. & Gibson, AGF.: Jewett nail-plate or AO dynamic hip screw for trochanteric fractures?: a randomised prospective controlled trial. J Bone Joint Surg.; 1983, 65-B: 218.  
Buciuto, R., Hammer, R. & Herder, A.: Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed trochanteric fracture. Clin Orthop.; 1997, 342: 156-163.
Resumen:
Doscientos treinta y tres pacientes con fracturas pertrocantéreas inestables de cadera, fueron divididos prospectivamente en forma aleatoria en 2 grupos de tratamiento: 1) Estabilización con clavo-placa de ángulo fijo  o  2) Id. con clavo-placa de compresión dinámica. Tras la consolidación de la fractura, se extrajo el implante en 20 pacientes (promedio: 20.5 meses ; rango: entre 12 y 42 meses). En 7 de estos 20 pacientes se produjo una fractura espontánea de cuello de femur a los 19 días de promedio tras la EMO. (De estos 20 pacientes, 4 pertenecían al Grupo 1 y 3 al Grupo 2. No se extrajeron conclusiones del examen histológico de 3 muestras. No se observaron fracturas subcapitales en aquellos pacientes a los que no se extrajo el material de osteosíntesis. Se desconoce la patogenia de esta complicación.
Buciuto, R., Uhlin, B., Hammerby, S. & Hammer, R.: RAB-plate vs Richards CHS plate for unstable trochanteric hip fractures: A randomized study of 233 patients with 1-year follow-up. Acta Orthop Scand 1998;69:25-8.
Resumen:
Se emprendió un estudio prospectivo, aleatorio de 233 pacientes con fracturas pertrocantéreas inestables de cadera, que fueron distribuídos en 2 grupos: A) Con placa RAB de 120º : 111 casos  y  B) Con clavo-placa de compresión dinámica a 135º : 122 casos. El periodo mínimo de seguimiento fué de 1 año. La proporción de fallos del implante fué de 9% en el Grupo A y de 19% en el Grupo B (p = 0.06). El 87% de las fracturas del grupo A y el 68% de las fracturas del grupo B consolidaron sin complicaciones (p = 0.003). Hubo 2 casos de consolidación viciosa en el grupo A y 15 casos en el grupo B (p = 0.002). 
Esser, MP., Kassab, JY. & Jones, DH.: Trochanteric fractures of the femur. A randomised prospective trial comparing the Jewett nail-plate with the Dynamic hip screw. J Bone Joint Surg.; 1986, 68-B: 557-560.
Resumen:
En un ensayo aleatorio y prospectivo de 98 mujeres ancianas con fractura pertrocantérea de femur, de distribuyó a las pacientes en 2 grupos: 1) Tratadas con clavo-placa de Jewett a 135º  y  2) clavo placa de compresión dinámica de 135º. Se hizo un análisis estadístico de los resultados a las 6 semanas, 3 y 6 meses. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a los siguientes parámetros: dolor, estancia media hospitalaria, morbilidad y mortalidad. Si bien es cierto que las dificultades y complicaciones intraoperatorias fueron más frecuentes en el Grupo 2, al cabo de 6 meses, los pacientes de este grupo presentaban una mayor movilidad y una clara evidencia radiográfica de mejor compresión sin pérdida de fijación.
Jones, DHA., Kassab, J. & Esser, M.: A prospective trial comparing the Jewett nail-plate with the Dynamic Hip Screw. J Bone Joint Surg.; 1986, 68-B: 157.
McLaren, CA., Buckley, JR. & Rowley, DI.: Intertrochanteric fractures of the femur: a randomised prospective trial comparing the Pugh nail with the dynamic hip screw. Injury; 1991, 22: 193-6.
Resumen:
Durante un periodo de 14 meses, 100 sucesivos pacientes con fractura pertrocantérea de cadera fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos de tratamiento: A) Con clavo-placa de Pugh  y  B) Con clavo-placa de compresión dinámica (DHS). Aunque hubo 11 casos de reducción incorrecta y osteosíntesis no totalmente satisfactoria, solamente aparecieron problemas duraderos en 2 pacientes. A pesar de las diferencias de precio y diseño entre los implantes, el grado de satisfacción de los enfermos y la frecuencia de hallazgos radiográficos adversos tras un periodo de 6 meses, fueron similares en ambos grupos. El clavo-placa de Pugh parece ser una alternativa fiable frente a los habituales sistemas de compresión dinámica utilizados en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas de cadera.
Pitsaer, E. & Samuel, AW.: Functional outcomes after intertrochanteric fractures of the femur: does the implant matter?. A prospective study of 100 consecutive cases. Injury;  1993, 24 (1): 35-36.
Resumen:
Se emprendió un estudio aleatorio de 100 pacientes sucesivos con fractura pertrocantérea de cadera que se distribuyeron en 2 grupos de tratamiento: A) Clavo-placa de compresión dinámica  y  B) Clavo-placa de McLaughlin. Se analizaron los resultados funcionales tras un periodo de 6 meses. No aparecieron diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos en lo referente al progreso de la rehabilitación, recuperación de la capacidad  prelesional de marcha, dolor y deambulación a los 6 meses. De todos los pacientes vivos en el momento de la revisión, un 55% de los que presentaban fracturas inestables y un 76% del grupo con fracturas estables recuperaron un 90% o más de su capacidad de marcha prelesional. Los fracasos de la osteosíntesis debidos a protusión cefálica del implante, la tasa de reintervenciones y la mortalidad a los 6 meses no presentaron diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos.  
Watson, JT., Moed, BR., Karges, DE. & Cramer, KE.: DHS versus Medoff plate for the treatment of unstable intertrochanteric fractures: a randomized prospective trial. 1997 Meeting of the Orthopaedic Trauma Association, Conference Abstract.
Watson, JT., Moed, BR., Cramer, KE. & Karges, DE.: Comparison of the compression hip screw with the Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clin Orthop 1998;348:79-86.
Resumen: El clavo-placa de compresión dinámica de Medoff fué diseñado para lograr compresión a nivel del cuello femoral y del eje longitudinal del fémur, mejorando así, en teoría, el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas de cadera. Este tipo de implante se comparó con un clavo-placa de compresión dinámica standard en un estudio prospectivo, aleatorio, que incluía 160 fracturas pertrocantéreas, estables e inestables, con un seguimiento promedio de 9.5 meses (rango : 6 a 26 meses). El grupo A comprendía 91 fracturas tratadas con el clavo-placa standard, y el grupo B, 69 fracturas en las que se empleó el clavo-placa de Medoff. Las fracturas estables (46) consolidaron sin problemas en ambos grupos. Las inestables (114) presentaron una tasa de fracasos de 9.6% (14% en el grupo A y 3% en el grupo B): una diferencia significativa. El tiempo de consolidación de las fracturas inestables no presentó diferencias entre ambos grupos. Para la totalidad de los pacientes, no hubo diferencia alguna en la duración de la hospitalización, en la recuperación del status ambulatorio prelesional, en el resultado funcional o en el dolor postoperatorio, ya fueran de uno u otro grupo. El empleo del clavo-placa de Medoff se acompañó de una duración mayor de la intervención y de mayores pérdidas hemáticas intraoperatorias.
Notas: Una descripción e introducción más detallada del clavo-placa de Medoff puede encontrarse (con imágenes) en:

Medoff, RJ. & Maes, K.: A new Device for the Fixation of Unstable Pertrochanteric Fractures of the Hip. J Bone Joint Surg.; 73-A, 8, September 1991: 1192-1199.


Fuente para esta revisión: Parker MJ, Handoll HHG, Chinoy MA. Extracapsular hip fracture fixation: comparison of different extramedullary fixation implants (fixed nail plates, RAB-plate, Pugh nail, Medoff plate, sliding hip screw). (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Update Software.