Caso de Hombro
Montado a partir del caso presentado a la lista Ortopedi@
¿Que le hacemos a este paciente de 47 años varon que ha sido atropellado y además de otras lesiones en miembros inferiores
presenta la que se acompaña
¿Lo operamos? ¿Qué le hacemos?
¿No lo operamos? ¿Cómo lo tratamos?
Esto está muy tranquilo y hay que animarse
Un saludo y espero a los jóvenes (no a los residentes de mi Hospital)
Date: Sun, 8 Nov 1998 02:24:30 +0100
From: "F.J. San Miguel Bruck" <FSANB@NEXO.ES>
(Perdonad la frivolidad. Planteo el tema tipo sesión clínica frente al negatoscopio...)
Vamos a ver...
En la placa parece que está subluxada hacia proximal la cabeza... la coracoides fracturada en la base pero no muy desplazada... la clavícula distal no se aprecia bien, pero parece haber una luxación acromioclavicular grado III... espero...
Vaya, una imagen de escáner... ¡ Andá ! .... una fractura de la glenoides... el 50%, más o menos.... no parece ser muy incongruente... y parece que el tendón de la porción larga del bíceps está luxado hacia medial...
47 años... extremidad dominante ? ocupación ? Seguramente lesiones severas en las extremidades inferiores (y en cavidades ?), sin posibilidad para deambular en mucho tiempo...
Operarle y reparar la glenoides , la acromioclavicular y la coracoides (y el rodete, lesión de Bankart ?)... en cualquier caso, debería empezar a mover cuanto antes... seguramente si no se opera habrá que esperar al menos dos o tres semanas... con el riesgo de luxación recidivante en rotación externa.... además es joven, tiene tiempo de desarrollar una buena artrósis...
Bueno, pues venga, si nos dejan en la UCI, le operamos también el hombro.... un buen Dexon, tornillos, y agujas de Kirschner....
(Disculpas de nuevo. Sólo es para cambiar
el registro... de vez en cuando. Quedo a la espera de mejores criterios
que el mío, que SEGURO que abundan).
F.J. San Miguel Bruck.
Madrid. España.
fsanb@nexo.es
Date: Sun, 8 Nov 1998 21:46:28 -0800
Saludos Peiro,
Espero por las imagenes del postquirurgico :-).
Santiago Castillo
clinica-snl@ebonet.net
castillo@ebonet.net
Date: Sun, 8 Nov 1998 04:12:01 +0100
From: =Fernando_Sanchez_Castillo
<sancastllo@REDESTB.ES>
Saludos a todos.
Respecto a la fractura de la glenoides y coracoides en mi opinión el dilema se resuelve sin dudas a un tratamiento conservador por varias razones:
-Existe poco desplazamiento y apenas comninución de manera que la curación de la fractura reestableceria la supuesta
inestabilidad articular.
-El desarrollo de una artrosis precoz en el hombro depende de la magnitud de la lesión del cartilago articular y factores
mecánicos. Puede la cirugía aportar algún beneficio al respecto?
....sinceramente creo que no.
-Por último, la rehabilitación precoz parece oportuna y su comienzo tampoco se verá afectado por un enfoque agresivo de este hombro.
Fernado Sánchez Castillo
H.Comarcal de Melilla
sancastllo@redestb.es
Date: Tue, 10 Nov 1998 20:02:46 +0100
From: Antoni Compte <acompte@SAT.ES>
Sobre la Rx inicial + corte TAC, se podria valorar
como una fractura de la base de la coracoides que afecta el reborde supero-ant.
de la glenoides (en principio da la impresión de que es una afectación
marginal, que no
afectaría a la estabilidad gleno-humeral...;
faltarian el resto de cortes,más caudales, para valorarlo con certeza...
;).
...Lo realmente a valorar sería la estabilidad acromio-clavicular..., se me escapa el significado del test de reducción "en jarras", ... Àngel podrias ahondar en él ...
Como dudo, y a falta de un razonamiento (...espero
respuestas) convincente sobre la estabilidad de la fractura y/o la articulación
acromio-clavicular, optaria por la revisión QRG i una eventual osteosíntesis
con un tornillo/s a
compresión.
A. Compte
Date:
Sat, 7 Nov 1998 21:10:39 -0800
From: Alexandre Almeida <bone@VISAO.COM.BR>
Angel P.
Acredito que tens um
problema de resolucao cirurgica
Apesar da cabeca umeral
estar centrada, a instabilidade articular deve instalar-se.
Minha sugestao
e para ORIF (2 parafusos c/ arruelas) e mob passiva imediata PO.
Aguardo ansioso
o relato de resolucao do caso.
Um abraco
Dr Alexandre Almeida
Ortopedia e Traumatologia
aleana@visao.com.br
ale@visao.com.br
http://www.visao.com.br/alealmeida
Caxias do Sul RS
Brasil
Date: Sat, 7 Nov 1998 22:19:55 -0200
From: Herculano Fernandes <fernande@DOMAIN.COM.BR>
Caro Angel Peiró .
Meu nome é Herculano Fernandes ,
sou do "Staff"do Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia
( HTO-INTO) do Ministério da Saúde localizado no Rio de Janeiro
- BRASIL .
Com base nestas fotos trata-se de fratura da
base da coracóide com desvio e se houver lesào
da articulaçào acrômio-clavicular (a foto do raiosX
convencional não está muito claro ) a indicação
cirúrgica se estabelece , Fazer TC comparativo para ver distância
entre coracóide - umero ("impingement")
Herculano Fernandes.
Date: Sat, 7 Nov 1998 17:28:17 -0600
From: Jorge Vargas <jvargas@SRV1.TELCONET.NET>
Saludos Angelito:
La verdad no veo las imágenes.Qué
pasó?
Date: Sun, 8 Nov 1998 13:03:14 +0100
From: Carlos Lacoste Federsppiel <fuli@ARRAKIS.ES>
Estimados amigos:
En cuanto al bonito caso presentado por
Ángel Peiró:
1-Me preocupa más la luxación acromioclavicular
que la fractura de coracoides con compromiso de glena.
2-Deberíamos saber si el paciente está
en condiciones quirúrgicas y si además debe ser operado de
otras cosas.
3-Si pudiera operarse,aprovecharía para
resolver la luxación y prolongar algo la incisión para colocar
un tornillo-arandela en la coracoides.
4-Un tratamiento conservador daría buen
resultado global, pero con dudas en la acromioclavicular, pero ello podría
resolverse más adelante,cuando el paciente esté en mejores
condiciones.
5-Conclusión: Todo depende del estado
general,tiene buenas posibilidades con ambos métodos de tratamiento.
Saludos cordiales.
Carlos Lacoste Federsppiel.
COT Fundación Hospital de Verín.
Verín-Orense-España.
E-Mail: fuli@arrakis.es
Date:
Sun, 8 Nov 1998 14:39:59 +0100
From: Carlos Pérez Lahuerta <cperezla@CTV.ES>
Angel:
No entiendo bien la lesión. Parece en
el TAC de la glenoides pero en la simple parece la coracoides. Me imagino
que tienes más imágenes. Ni siquiera me doy cuenta de si
la luxación es anterior o posterior.
1) si la lesión es del reborde de la glena
hay que operarla. Ya envié un caso yo hace unos meses de una lesión
de la mitad anterior que hacía imposible mantener la reducción
del hombro. Se reluxaba.
2) Si la lesión es de la coracoides: ya
sabes que se ha estado discutiendo en la lista Orthopod. Angus Wallace
recomendaba operar. Yo también. El acceso no es difícil y
la osteosíntesis es sólida con un tornillo.
Más imágenes por favor, pero de
todas maneras yo no dejaría un hombro así: supongo que lo
harás reducido y después ni se verá la fractura. :
)
Carlos Pérez Lahuerta
Hospital de Requena. Valencia
Date:
Sun, 8 Nov 1998 17:58:33 +0100
From: Angel Peiró <apeiro@CTV.ES>
Respondiendo a las solicitudes del respetable
aporto más información sobre el caso y más imágenes.
El hombro no es el dominante, la profesión
muy cercana a la de todos vosotros, las lesiones de miembros inferiores:
heridas en ambas piernas y lesión del cruzado anterior en ambas
rodillas. Aunque hipertenso y con un minimo TCE no requiere UCI.
Lleva unas ferulas en ambas piernas , pero puede
deambular.
Las imagenes son complementarias de las anteriores
y en una de ellas se aprecia la reducción de la luxación
cuando el enfermo pone el brazo "en jarras"(abduccion apoyando la mano
en la pelvis) y provoca cierta retropulsión.
Colecciono las respuestas.
Un saludo
--
Angel Peiró
Valencia (Spain)
Date: Sun, 8 Nov 1998 18:38:27 +0100
From: Carlos Pérez Lahuerta <cperezla@CTV.ES>
Angel:
Qué esperas para operarlo ?
Carlos Pérez Lahuerta
Hospital de Requena. Valencia.
Date:
Sun, 8 Nov 1998 23:35:37 +0100
From: Carlos Lacoste Federsppiel <fuli@ARRAKIS.ES>
Queridos amigos:
Siendo que el paciente está en condiciones de ser intervenido y
aunque el tratamiento ortopédico podría ser satisfactorio,
coincido con Carlos Pérez en que la solución quirúrgica
ni es difícil ni puede empeorar lo que hay, lo que de por sí
es bastante infrecuente dado el viejo adagio.
Mi opinión aclarados los puntos es que
lo operaría.
Saludos cordiales.
Carlos Lacoste Federsppiel.
COT Fundación Hospital de Verín.
Verín-Orense-España.
E-Mail: fuli@arrakis.es
Continuación del caso y explicaciones complementarias
El accidente tuvo lugar en Diciembre de 1994.
El paciente como os había adelantado es de una profesión "Cercana" a la vuestra pues es Cirujano ortopédico y Traumatólogo.
Aunque en un primer momento pensé que sería una buena opción la cirugía había un impedimento físico insalvable pues con mi mano derecha no podía operarme MI hombro izquierdo dado que el paciente soy yo.
Entonces pedí ayuda de un compañero (y sin embargo amigo) Jaime Boronat que se dedica a la cirugía de Hombro con prioridad y decidimos tratamiento conservador colocandome una férula de Abducción comercial. Desde el momento del accidente yo me dí cuenta de que manteniendo el hombro en cierta abducción y retropulsión apoyando la mano sobre la cresta ilíaca (posición " en jarras" ) la luxación se reducía y el dolor disminuía considerablemente .
En el Hospital permanecí tres días hospitalizado y la férula me fue bien porque podía dormir semisentado al ser la cama articulada, pero al marchar a casa e intentar dormir en decúbito supino en una cama convencional el dolor era insufrible por lo que opté por quitarme la férula, colocar un cabestrillo (sling) y a la semana iniciar la movilización activa iniciando con ejercicios pendurales y luego asistidos(trepando por la pared, poleas,etc).Dos meses después del accidente me reincorporé al trabajo faltando tan solo los ultimos grados del movimiento de elevación y existiendo un pequeño escalón en la articulación en la articulación acromioclavicular, tenía algunas molestias con los esfuerzos intensos. Después de incorporarme al trabajo seguí esforzandome en recuperar todo el movimiento y en la actualidad no tengo ninguna limitación articular y la articulación esw indolora.
El caso ya fue publicado en la Revista Española de Cirugía Osteoarticular haciendo una revisión del tema y las opiniones de los autores consultados se equilibran al 50% entre quirúrgico versus ortopédico.
Mi experiencia anterior en el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares de amigos y conocidos me ha hecho apoyar el tratamiento ortopédico por los excelentes resultados obtenidos en ellos (incluido mi cuñado).
Con anterioridad al accidente yo tenía una tendinitis calcarea de ambos hombros por lo que se puede ver cierta anormalidad a nivel del tendón del biceps como alguno de los comentarios apuntan.
Debo puntualizar que en una sesión clinica que se realizó de la Sociedad Valenciana de Cirugía Ortopédica y Traumatología ya se discutió si había afectación de la glena o no , cosa que aquí se ha vuelto a repetir. Si observais una escápula (o su imagen e incluso las que vienen más adelante) podréis apreciar que la implantación de la apofisis coracoides sobre el cuerpo escapular se produce en el reborde glenoideo por lo que si la coracoides se fractura en su basepuede aparecer en los cortes que afecta a la glena.Los cortes complementarios (que no se han incluido para simplificar el caso) muestran que no está comprometida la estabilidad articular.
Con ocasión de haberse consultado un caso similar en una lista internacional de Ortopedia y observar que el tratamiento quirúrgico se abogaba por mayoría expresé allí mi opìnión y os plantee el caso a todos vosotros.
He aprovechado la ocasión para hecer una TAC helicoidal que es muy interesante y que os incluyo.
Gracias a todos por esta grata discusión y por vuestros comentarios y espero acepteis mis escusas por poneros a prueba.
Un saludo.
Angel Peiró
Valencia(Spain)
Imagenes de control
apeiro@ctv.es